Vasopressina, Metilprednisolona e Epinefrina Combinadas para Parada Cardíaca Hospitalar

A parada cardíaca intra-hospitalar ainda constitui um importante problema clínico com a sobrevida até a alta variando de 0 a 42% (faixa mais comum = 15 a 20%). A sobrevida após fibrilação/taquicardia ventricular sem pulso testemunhada (FV/TV) que responde a um ou dois contrachoques de corrente contínua pode exceder 30%. No entanto, a sobrevida após assistolia hospitalar, atividade elétrica sem pulso ou FV/TV refratária (definida como não responsiva a dois contrachoques) pode ser substancialmente menor (< 5-10%). Como em não sobreviventes, tanto a vasopressina endógena quanto a adrenocorticotrofina são reduzidas em comparação com os sobreviventes, levantamos a hipótese de que a adição de vasopressina exógena e esteróides ao protocolo padrão de RCP pode aumentar as taxas de retorno da circulação espontânea (ROSC) e de sobrevida pós-parada . A base mecanística desta hipótese compreende a ativação simultânea de receptores adrenérgicos e de vasopressina, em conjunto com um potencial aumento mediado por esteroides da reatividade vascular à epinefrina.

Pacientes adultos internados com parada cardíaca que não respondem a dois contrachoques de corrente contínua (quando aplicável) ou assistolia ou atividade elétrica sem pulso são randomizados para receber arginina vasopressina (Pitressin, 20 UI/CPR ciclo para os primeiros 5 ciclos de RCP em não-FV /TV e do segundo ao sexto ciclo de RCP em FV/TV) mais epinefrina (1 mg/ciclo de RCP) mais metilprednisolona (dose única = 40 mg durante o primeiro e segundo ciclo de RCP em não FV/TV e FV /VT, respectivamente) ou solução salina-placebo normal mais epinefrina (1 mg/CPR-ciclo) mais solução salina-placebo normal durante os primeiros 5 ou segundo a sexto ciclos de RCP. O tratamento adicional com vasopressores de RCP inclui epinefrina (1 mg/ciclo de RCP) para ambos os grupos. Além da administração inicial de medicamentos combinados no grupo de estudo, a RCP é realizada de acordo com as Diretrizes do Conselho Europeu de Ressuscitação de 2005. Após o ROSC e na presença de choque pós-ressuscitação (definido como incapacidade de manter a pressão arterial média > 70 mm Hg sem o uso de catecolaminas exógenas em taxas de infusão que conferem atividade vasopressora e/ou inotrópica), os pacientes do grupo de estudo recebem dose de estresse de hidrocortisona (300 mg/dia por um máximo de 7 dias e depois redução gradual), enquanto os controles recebem placebo salino. Após o ROSC, os pacientes do grupo controle podem receber tratamento com dose de estresse com esteróides se prescrito pelo médico assistente para indicações como choque séptico ou insuficiência adrenocortical conhecida. Isso vale também para os pacientes do grupo de estudo durante o período de acompanhamento. Qualquer prescrição de esteróides pelos médicos assistentes cancela quaisquer intervenções investigativas concomitantes em relação à suplementação de esteróides.

Os investigadores envolvidos na administração de medicamentos para RCP não têm conhecimento do uso (ou não uso) de vasopressina e metilprednisolona e não coordenam os procedimentos de RCP. Para o grupo de estudo, o tratamento com esteróides é determinado pelo diretor da farmácia do hospital Evaggelismos, que também realiza a randomização e codificação do paciente por computador e supervisiona a preparação dos medicamentos do estudo para RCP.

O acompanhamento do paciente e o registro dos dados estão sendo conduzidos por quatro associados que desconhecem as intervenções de RCP. O acompanhamento diário até o dia 28 após a parada inclui variáveis ​​fisiológicas, medicamentos e outras intervenções de tratamento, resultados de estudos laboratoriais e diagnósticos (incluindo interleucinas séricas) e determinação do escore de avaliação sequencial de disfunção de órgãos (SOFA). As variáveis ​​fisiológicas incluem hemodinâmica (pressão arterial e venosa central e frequência cardíaca), troca gasosa e mecânica respiratória, temperatura corporal, débito urinário e equilíbrio hídrico. O estado neurológico do paciente está sendo avaliado com o escore de coma de Glasgow. Após o desmame bem-sucedido da ventilação mecânica, o desempenho cerebral é avaliado com a escala de desempenho cerebral. Dados adicionais de acompanhamento incluem morbidade relacionada ao hospital/unidade de terapia intensiva (UTI), duração da internação na UTI/hospital e desempenho cerebral/incapacidades residuais na alta hospitalar.

Os desfechos primários são ROSC por ≥ 15 min e sobrevivência até a alta para casa ou para uma unidade de reabilitação. Os desfechos secundários incluem a pressão arterial durante a RCP e 15-20 minutos após o ROSC, a intensidade da resposta inflamatória sistêmica pós-parada, o número de dias livres de falência de órgãos durante o acompanhamento e o estado neurológico e o desempenho cerebral durante o acompanhamento para cima e na alta do hospital.

Em pacientes que sobreviveram por mais de 28 dias após a ocorrência da parada cardíaca, foi viável coletar dados completos sobre dias livres de falência de órgãos e medicação até 60 dias após a randomização. Consequentemente, a análise dos dados durante abril e maio de 2007, de fato, permitiu o cálculo dos dias livres de falência de órgãos, a comparação do tempo de uso de várias drogas entre os dois grupos e a construção de curvas de sobrevida e conduta de Kaplan -Análise de Meier e análise de regressão de Cox até o dia 60 após a randomização.

Como em testes anteriores de parada cardíaca, a exigência de consentimento informado antes da administração da combinação de medicamentos durante a RCP foi dispensada. O consentimento informado foi realmente obtido para o tratamento com corticosteroides do choque pós-ressuscitação e para a coleta de sangue necessária para a determinação da concentração plasmática de citocinas após ROSC.