Kombinert vasopressin, metylprednisolon og epinefrin for hjertestans på sykehus

Inhospital hjertestans utgjør fortsatt et viktig klinisk problem med overlevelse til utskrivning innenfor 0-42 % (mest vanlig område = 15-20 %). Overlevelse etter observert, pulsløs ventrikkelflimmer/takykardi (VF/VT) som reagerer på ett eller to likestrømsmotsjokk kan overstige 30 %. Imidlertid kan overlevelse etter inhospital asystoli, pulsløs elektrisk aktivitet eller refraktær VF/VT (definert som ikke reagerer på to motsjokk) være betydelig lavere (< 5-10%). Som hos ikke-overlevende, er både endogent vasopressin og adrenokortikotropin redusert sammenlignet med overlevende, vi antok at tillegg av eksogent vasopressin og steroider til standard HLR-protokollen kan øke frekvensen av både retur av spontan sirkulasjon (ROSC) og overlevelse etter arrestasjon . Det mekanistiske grunnlaget for denne hypotesen omfatter samtidig aktivering av adrenerge reseptorer og vasopressinreseptorer, i forbindelse med en potensiell steroidmediert forbedring av den vaskulære reaktiviteten overfor adrenalin.

Voksne inneliggende pasienter med hjertestans som ikke reagerer på to likestrømsmotsjokk (når det er aktuelt) eller asystoli eller pulsløs elektrisk aktivitet, randomiseres til å motta enten arginin vasopressin (Pitressin, 20 IE/HLR-syklus for de første 5 HLR-syklusene i ikke-VF /VT og fra andre til sjette HLR-syklus i VF/VT) pluss epinefrin (1 mg/HLR-syklus) pluss metylprednisolon (enkeltdose = 40 mg under første og andre HLR-syklus i ikke-VF/VT og VF /VT, henholdsvis) eller normal saltvann-placebo pluss epinefrin (1 mg/HLR-syklus) pluss normal saltvann-placebo under de første 5 eller andre til sjette HLR-sykluser. Ytterligere HLR-vasopressorbehandling inkluderer epinefrin (1 mg/HLR-syklus) for begge grupper. Bortsett fra den innledende, kombinerte legemiddeladministrasjonen i studiegruppen, utføres HLR i full overensstemmelse med retningslinjer fra European Resuscitation Council fra 2005. Etter ROSC og i nærvær av postresuscitasjonssjokk (definert som manglende evne til å opprettholde gjennomsnittlig arterielt trykk > 70 mm Hg uten å bruke eksogene katekolaminer ved infusjonshastigheter som gir vasopressor og/eller inotrop aktivitet), får studiegruppepasienter stressdose hydrokortison (300 mg/dag) i maksimalt 7 dager og deretter gradvis nedtrapping), mens kontroller får placebo med saltvann. Etter ROSC, kan kontrollgruppepasienter få stressdose-steroidbehandling hvis foreskrevet av den behandlende legen for indikasjoner som septisk sjokk eller kjent binyrebarksvikt. Dette gjelder også for studiegruppepasienter i oppfølgingsperioden. Enhver steroidresept fra behandlende leger kansellerer alle samtidige undersøkelsesintervensjoner angående steroidtilskudd.

Etterforskerne som er involvert i HLR-medikamentadministrasjon er blindet for bruk (eller ingen bruk) av vasopressin og metylprednisolon, og koordinerer ikke HLR-prosedyrene. For studiegruppen bestemmes steroidbehandling av direktøren for apoteket ved Evaggelismos sykehus, som også utfører den databaserte pasientrandomiseringen og -kodingen, og fører tilsyn med utarbeidelsen av studiemedikamenter for HLR.

Pasientoppfølging og dataregistrering utføres av fire medarbeidere som ikke er klar over HLR-intervensjonene. Daglig oppfølging til dag 28 etter arrestasjonen inkluderer fysiologiske variabler, medisinering og andre behandlingsintervensjoner, resultater fra laboratorie- og diagnostiske studier (inkludert serum-interleukiner), og bestemmelse av sekvensiell organdysfunksjonsvurdering (SOFA). Fysiologiske variabler inkluderer hemodynamikk (arterielt og sentralt venetrykk og hjertefrekvens), gassutveksling og respirasjonsmekanikk, kroppstemperatur, urinproduksjon og væskebalanse. Pasientens nevrologiske status blir vurdert med Glasgow Coma Score. Etter vellykket avvenning fra mekanisk ventilasjon, blir cerebral ytelse vurdert med cerebral ytelsesskala. Ytterligere oppfølgingsdata inkluderer sykehus/intensivavdeling (ICU)-relatert sykelighet, lengde på ICU/sykehusopphold og cerebral ytelse/resthemning ved utskrivning fra sykehus.

Primære endepunkter er ROSC i ≥ 15 minutter, og overlevelse til utskrivning enten til hjemmet eller til et rehabiliteringsinstitusjon. Sekundære endepunkter inkluderer arterielt trykk under HLR og 15-20 minutter etter ROSC, intensiteten av den systemiske inflammatoriske responsen etter arrestasjonen, antall organsviktfrie dager under oppfølgingen, og nevrologisk status og cerebral ytelse under oppfølgingen. opp og ved utskrivning fra sykehuset.

Hos pasienter som overlevde i mer enn 28 dager etter forekomsten av hjertestansen, har det til syvende og sist vært mulig å samle inn fullstendige data om organsviktfrie dager og medisiner inntil 60 dager etter randomisering. Følgelig muliggjorde analysen av dataene i april og mai 2007 faktisk beregning av organsviktfrie dager, sammenligning av lengden på bruken av ulike medikamenter mellom de to gruppene, og konstruksjon av overlevelseskurver og oppførsel av Kaplan -Meier-analyse og Cox-regresjonsanalyse frem til dag 60 etter randomisering.

Som i tidligere hjertestansforsøk er kravet om informert samtykke før administrering av legemiddelkombinasjonen under HLR frafalt. Informert samtykke ble faktisk innhentet for kortikosteroidbehandling av postresuscitasjonssjokk og for blodprøvetaking som kreves for bestemmelse av plasmacytokinkonsentrasjon etter ROSC.