Prolonger la durée des cathéters veineux périphériques chez les personnes atteintes de fibrose kystique

Arrière plan

La fibrose kystique (FK) est une maladie génétique courante qui affecte, entre autres organes, l'arbre respiratoire. La principale cause de mortalité et de morbidité dans la mucoviscidose sont les infections pulmonaires causées par un nombre limité de bactéries, en particulier les bactéries à Gram négatif telles que Pseudomonas aeruginosa (PA) et le complexe Burkholderia cepacia (BCC) qui provoquent de fréquentes infections pulmonaires cliniquement aiguës.

Les chiffres actuels montrent que 57,3 % des patients ont les poumons infectés par l'AP et 2,9 % d'entre eux ont les poumons infectés par le BCC (1). Pour lutter contre les exacerbations pulmonaires, les patients doivent fréquemment subir des traitements antibiotiques, qui souvent ne peuvent pas être administrés par voie orale ou par aérosol, mais doivent être administrés par voie intraveineuse (IV). Certains centres de mucoviscidose ont également adopté un protocole de traitement pour les patients chroniquement infectés par des agents pathogènes respiratoires dans lesquels un traitement antibiotique IV prophylactique est systématiquement administré tous les 3 mois, même en l'absence de symptômes cliniques d'exacerbations pulmonaires (2). Un traitement antibiotique IV doit être poursuivi pendant au moins 10 jours, mais il dure généralement 2 semaines (3). Sa réalisation nécessiterait donc de pratiquer de nombreuses ponctions veineuses chez un patient. Aux États-Unis, en 2004, environ 45 % des patients âgés de 18 à 30 ans ont eu besoin d'au moins 1 cure d'antibiotiques IV, environ 25 % de 2 cures d'IKV et 15 % de 3 cures ou plus (1). Ce régime de traitement IV apporte un fardeau important de douleur, d'anxiété et une détérioration de la qualité de vie (4). Afin de réduire le nombre de ponctions veineuses nécessaires pour un traitement antibiotique, plusieurs dispositifs intraveineux à demeure ont été utilisés pour administrer une perfusion d'antibiotique.

Certains de ces cathéters veineux sont insérés dans un vaisseau central. Parmi eux, les cathéters à port et les cathéters centraux de type Groshong ou Broviac, les cathéters médians sont les plus couramment utilisés (5-9). Ils sont destinés à durer de plusieurs semaines à plusieurs années. Leur insertion nécessite une intervention chirurgicale. Une telle intervention invasive peut parfois ne pas être indiquée en raison de l'état clinique du patient. De plus, la présence d'un dispositif permanent peut influencer l'image corporelle et l'autonomie des patients, avec des conséquences négatives sur l'état psychologique du patient, en particulier à l'adolescence (10). De plus, des infections systémiques peuvent survenir (11), la gestion permanente du dispositif peut s'avérer compliquée (12-15) et elle peut influencer la vie quotidienne du patient. Récemment, une incidence élevée de thrombose liée à l'insertion de ce type de cathéters a été décrite (16). Le type de dispositif intraveineux le plus couramment utilisé pour administrer des antibiotiques dans la mucoviscidose est le cathéter veineux périphérique court (SPVC) ou la canule (17, 18 ) qui est considéré depuis longtemps comme le moyen le plus simple, le plus facile à utiliser et le plus économique pour administrer une thérapie IV dans la mucoviscidose. L'utilisation de ce dispositif permet aux patients de ne pas être ponctionnés à chaque administration et d'effectuer éventuellement la cure antibiotique à domicile en évitant l'hospitalisation et donc en gardant une vie quotidienne relativement normale. De plus, par rapport aux dispositifs permanents précédemment décrits, celui-ci est moins invasif, il ne nécessite pas d'intervention chirurgicale pour être inséré, et il est destiné à n'être maintenu que pendant la durée du traitement.

Afin de faciliter l'autonomie des personnes fibro-kystiques et de réduire le conditionnement de leur qualité de vie, l'administration à domicile d'antibiotiques IV est devenue de plus en plus courante (17-21). En 2004, 20,1 % des patients atteints de mucoviscidose aux États-Unis recevaient un traitement intraveineux à domicile (1). Les patients eux-mêmes et leurs proches sont souvent formés par les infirmières des centres de FK sur la façon de gérer eux-mêmes l'administration du traitement antibiotique.

Les responsabilités typiques du personnel infirmier du Centre de FK consistent à positionner le SPVC, à gérer l'accès veineux et les perfusions de médicaments, à évaluer le site d'insertion de la canule et l'administration des médicaments, et à éduquer les patients sur les complications possibles (21-23).

Au cours de la cure, la perméabilité de l'accès veineux entre une administration d'antibiotique et les suivantes est obtenue en rinçant le cathéter à la fin de chaque perfusion soit avec du sérum physiologique, soit avec une solution d'héparine.

Au fil du temps, l'insertion du SPVC peut devenir de plus en plus difficile en raison des traumatismes veineux répétés, ce qui peut entraîner la formation de thrombi et l'occlusion progressive de la veine ; (17).

En raison des agents pathogènes respiratoires particuliers (PA, BCC) affectant les poumons des patients atteints de mucoviscidose, les doses d'antibiotiques sont beaucoup plus élevées que celles administrées aux patients non mucoviscidose atteints de pneumonie. Même si elle diminue sensiblement le risque de problèmes infectieux, l'administration IV de doses aussi élevées d'antibiotiques, peut irriter l'intima des veines et provoquer une phlébite qui peut obstruer la veine et donc interrompre la perméabilité de la veine. En effet, il est bien établi que la perfusion d'antibiotiques et d'autres substances irritantes provoque fréquemment des phlébites iatrogènes (24-28). D'autres facteurs ont été discutés comme facteurs de risque de survenue de phlébite et de courte durée de la SPVC (29) ; entre autres, le mouvement du patient, son âge, le type de SPVC, le type de pansement utilisé, le site d'insertion (30) la formule sanguine, (25).

L'apparition d'une phlébite oblige les soignants à repositionner le cathéter veineux dans un autre site et à engendrer chez le patient davantage de souffrance, de douleur et d'anxiété. Bien que peu étudié, le problème de la réduction du nombre de ponctions veineuses et de la douleur chez les patients atteints de mucoviscidose est cliniquement important. Une étude récente de notre groupe de recherche a examiné les rappels de patients adultes atteints de mucoviscidose au sujet des procédures invasives subies dans l'enfance (31). L'étude a mis en évidence que les ponctions veineuses répétées impliquent une aggravation supplémentaire de leur qualité de vie et peuvent influencer l'adhésion future de l'enfant mucoviscidose aux traitements.

Jusqu'à présent, seules quelques études ont étudié un moyen efficace de prolonger la durée des SPVC utilisés sans provoquer de phlébite, mais elles sont substantiellement peu concluantes (32,33). Sur la base des études existantes, on peut émettre l'hypothèse que le volume de liquide dans laquelle l'antibiotique est dilué, et par conséquent sa concentration, peut influer sur l'irritation de l'intima des veines.

Objectifs spécifiques et justification

Cette étude vise à déterminer si une concentration différente de la dose prescrite d'antibiotique dans le perfusat lors des administrations intraveineuses influence l'inflammation des vaisseaux et la durée conséquente des SPVC chez les patients atteints de mucoviscidose subissant des traitements antibiotiques.

Pour chaque antibiotique à administrer par voie intraveineuse, le producteur, outre le type de perfusat, fournit également une concentration maximale suggérée ou une plage de concentration.

Théoriquement, il est possible de réduire l'irritation du vaisseau en maintenant la quantité de médicament et le temps de perfusion constants, mais en diluant la quantité prescrite d'antibiotique dans un plus grand volume de perfusion, dans un intervalle de temps donné. Cela conduirait à un plus petit nombre de molécules médicamenteuses agissant comme irritants sur la tunique intima.

Par conséquent, le but de l'étude est de vérifier l'hypothèse selon laquelle un plus grand volume de perfusion pour des quantités constantes de dose de médicament et de temps, réduit l'irritation de l'intima du vaisseau causée par l'antibiotique et permet une perméabilité plus longue de la veine et une plus longue l'utilisation du SPVC.

Nous comparerons les résultats de deux concentrations différentes d'antibiotiques dans une solution saline normale, qui est le perfusat le plus utilisé pour l'administration intraveineuse d'antibiotiques. Le type d'antibiotique prescrit et la durée de la perfusion resteront les mêmes. Le médecin spécialiste du centre FK continuera de prescrire les médicaments comme d'habitude, selon les protocoles internes et les conditions cliniques des patients.

L'objectif final de l'étude est de réduire la détresse et l'inconfort des patients lorsqu'ils sont obligés de subir des traitements antibiotiques nécessitant des procédures invasives. En effet, si l'hypothèse testée se confirmait, la simple augmentation du volume de sérum physiologique dans lequel l'antibiotique est dilué conduirait à une moindre irritation veineuse, une moindre incidence de phlébite et une permanence plus longue du SPVC utilisé pour une antibiothérapie IV. Cela impliquerait une réduction du nombre de ponctions veineuses nécessaires pour terminer un traitement antibiotique IV et une réduction de l'inconfort et de la douleur du patient.

Aussi, si l'hypothèse testée se confirmait, la solution proposée serait immédiatement applicable à la pratique clinique, puisqu'elle ne nécessiterait aucun processus d'autorisation. En outre, ce serait peu coûteux et totalement sûr, à moins qu'il n'existe des contre-indications à la perfusion d'un volume plus élevé de solution saline normale. En outre, les prestataires de soins de santé des centres de FK pourraient avoir une méthode simple, sûre et relativement peu coûteuse pour prolonger la durée sur place d'une antibiothérapie IV et de réduire le nombre de ponctions veineuses administrées au patient.

Résultats préliminaires

Récemment ce même groupe de chercheurs a réalisé une étude observationnelle, en partie rétrospective et en partie prospective (34-36). Nous avons étudié 87 SPVC insérés chez 36 patients dans 56 cycles de traitement antibiotique IV sur une période de 6 mois (durée moyenne 8,3 jours). Il a été mis en évidence que le calibre de la SPVC et le nombre d'administrations quotidiennes sont significativement corrélés à la durée sur site de la canule. En particulier, les SPVC avec une jauge plus grande (G22) avaient une durée moyenne plus longue que les SPVC plus petits (G24) (9,6 jours contre 7,2 jours, p = 0,03) Les SPVC utilisés pour les cures d'antibiotiques où la dose quotidienne d'antibiotique était divisée en 3 administrations avaient une durée moyenne plus longue (10,3 jours) que ceux utilisés dans les cures où la dose quotidienne était divisée en 2 administrations (6,5 jours, p = 0,001).

Selon cette étude, d'autres facteurs tels que l'âge des patients, la marque de la canule, le professionnel de santé qui a inséré la canule, le site d'insertion (bras dominant ou non dominant) et l'administration concomitante d'anti-inflammatoires oraux ne semblent pas influencer la durée du SPVC sur site. Les résultats de l'étude conduisent les chercheurs à émettre l'hypothèse que la concentration de la perfusion d'antibiotique, c'est-à-dire sa dilution, pourrait avoir un impact sur l'inflammation locale du vaisseau. En effet, étant donné que chaque administration unique était administrée dans le même volume de perfusion de 100 ml, les patients qui avaient reçu la dose quotidienne d'antibiotique divisée en 3 administrations avaient reçu la même dose quotidienne d'antibiotique diluée dans un volume plus élevé de liquides à la fois quotidiennement et à chaque administration. .

Le groupe d'étude est composé d'infirmiers, de médecins et d'un technicien ayant une longue expérience dans la recherche sur la mucoviscidose. Le groupe a également mené d'autres études visant à trouver des moyens pour que les soins reçus par les patients aient le moins d'impact possible sur leur qualité de vie. En particulier, l'intérêt du groupe d'étude s'est concentré sur la question de la douleur chez les patients atteints de mucoviscidose (31, 37, 38).

Plan expérimental

Conception de l'étude : essai clinique contrôlé randomisé sans insu. L'étude confrontera l'effet de deux concentrations différentes d'antibiotiques administrées par voie intraveineuse sur l'inflammation de la veine et sur la durée in situ de la VSP insérée.

L'affectation des patients à un groupe ou à l'autre se fera par randomisation. La randomisation sera lancée par un chercheur aveugle vis-à-vis des patients. L'analyse des données sera effectuée par un chercheur aveugle par rapport aux patients.

L'étude n'influencera pas le déroulement habituel du traitement thérapeutique choisi par le médecin spécialiste du centre de mucoviscidose. La seule variable expérimentale sera la concentration de la dose d'antibiotique prescrite par le médecin dans la perfusion, ou le volume de fluides nécessaires pour perfuser l'antibiotique.

Dans le but de réduire le nombre de variables confusionnelles possibles, tranche d'âge des patients, calibre et marque SPVC, type de pansement, échelles utilisées pour l'évaluation de l'irritation et de l'infiltration, type d'antibiotiques utilisés, temps de perfusion, nombre de tentatives de L'insertion du SPVC sera normalisée.

L'autorisation du comité d'éthique de l'hôpital pour enfants Meyer a été obtenue.

Les sujets inclus dans l'étude signeront un consentement éclairé et le consentement au traitement de leurs données personnelles. Ils recevront des informations écrites sur l'étude.

Les données seront analysées et présentées sous forme agrégée et il ne sera en aucun cas possible de retracer les sujets auxquels les données se réfèrent.

Sujets, matériels et méthodes

Il s'agit d'une étude multidisciplinaire avec la participation d'infirmiers chercheurs et de médecins chercheurs. Ils participeront à l'étude en fonction de leur propre domaine de compétences professionnelles et de responsabilités légales, tel que décrit dans les lois en vigueur en Italie. En particulier, les médecins poseront des diagnostics et prescriront des ordonnances et les infirmières administreront le traitement, choisiront et utiliseront les dispositifs intraveineux les plus appropriés en fonction de l'état clinique du patient, remarqueront et évalueront les signes et les symptômes à l'aide d'échelles validées, éduqueront et instruiront le patients sous thérapie. Le recrutement des patients pour l'étude sera effectué par le médecin et l'infirmière ensemble en évaluant le respect des critères d'inclusion et en informant le patient.

Les infirmières participant à l'étude seront toutes en possession de la qualification pour exercer la profession et du diplôme d'études supérieures en sciences infirmières ou l'équivalent et seront instruites par le chercheur principal en ce qui concerne l'utilisation des échelles d'évaluation utilisées dans l'étude, la les critères d'inclusion des participants et le protocole de recherche.

Critère d'intégration

Pour être inclus dans l'étude, les sujets doivent remplir les conditions suivantes :

• diagnostic de fibrose kystique, effectué conformément aux lignes directrices de la Cystic Fibrosis Foundation (Rosenstein BJ. J Pediatr 1998;132 : 589-595)
• âge de 18 ans ou plus et capacité à exprimer consciemment son consentement éclairé.
• faire prescrire par l'un des Médecins spécialistes du Centre CF une antibiothérapie IV d'une durée prévue de 2 semaines, due à une exacerbation pulmonaire, avec l'association de ceftazidime 3 fois par jour et de tobramycine une fois par jour diluée dans du sérum physiologique.
• absence de conditions cliniques qui contre-indiquent l'administration de 350 ml de solution saline normale en 30 minutes 3 fois par jour et de 400 ml de solution saline normale en 40 minutes.
• pas de traitement anti-inflammatoire simultané administré par voie orale, IM ou IV
• 30 jours se sont écoulés depuis la fin du cours précédent.
• le cours IV sera donné au sujet en tant que patient hospitalisé, et il ou elle sera admis(e) dans notre hôpital

Les deux groupes expérimentaux auront le traitement suivant :

Groupe A : la ceftazidime sera perfusée diluée dans une solution saline normale à la concentration maximale suggérée de 40 mg par ml de perfusion. Temps d'infusion : 30 minutes.

Groupe B : la ceftazidime sera perfusée diluée dans une solution saline normale à la concentration de 10 mg par ml de perfusion. Temps d'infusion : 30 minutes.

Pour les deux groupes, la tobramycine sera perfusée diluée dans une solution saline normale à la concentration de 1 mg par ml de perfusat (c'est-à-dire la moitié de la concentration maximale suggérée de 1 mg par ml de perfusat). Temps d'infusion : 40 minutes.

Les résultats mesurés seront :

• le niveau d'irritation de la première veine canulée pour le cours. L'évaluation sera effectuée à l'aide de l'« échelle de phlébite » de la norme de pratique de l'Intravenous Nurses Society (39). L'échelle est décrite dans la section "Protocole clinique".
• le nombre de jours pendant lesquels le premier SPVC utilisé pour le traitement reste in situ avant son retrait.

Pour chacun des deux groupes le calcul se fera sur :

La proportion de sujets qui obtiendront un score de 0 ou 1 sur "l'échelle de phlébite" pour chaque jour d'observation (1er jour, 2ème jour… jusqu'au 14ème) La durée moyenne du premier SPVC inséré pour le traitement

Analyses statistiques

Les différences entre les proportions seront analysées avec le test du Chi-carré. Les différences entre les moyennes des durées in situ des SPVC seront analysées à l'aide du test t de Student.

Le seuil de signification statistique est établi à 95 %.

Le retrait du premier SPVC inséré pour le cours antibiotique conclut la participation du sujet à l'étude. Le SPVC sera supprimé dans les cas suivants :

• A la fin du cours IV
• Si le niveau de phlébite est de 2 ou plus sur "l'échelle de phlébite"
• Si le niveau d'infiltration est de 1 ou plus sur « l'échelle d'infiltration » de la norme de pratique de l'Intravenous Nurses Society (39). L'échelle est décrite dans la section "Protocole clinique".
• Si la douleur est cotée 3 ou plus sur une échelle numérique de douleur de 0 à 10 (40). Si le sujet a besoin de prolonger l'antibiothérapie pendant plus de 14 jours, la participation du sujet à l'étude prendra fin après le 14ème jour.

Le même sujet peut être réadmis à l'étude si 30 jours se sont écoulés depuis la fin du cours précédent.

Le sujet est un décrocheur si

• Il demande le retrait du SPVC ou le retire de manière autonome ou décide de refuser la thérapie.
• Le patient commence à avoir des contre-indications au volume de sérum physiologique perfusé
• Le patient commence à prendre des anti-inflammatoires par voie orale ou IM ou IV.
• Le patient refuse le traitement prescrit pendant plus de 3 administrations ou pendant 2 administrations consécutives.
• Un ou les deux antibiotiques prescrits sont modifiés par le médecin spécialiste du Centre de FK en raison de conditions cliniques modifiées du sujet ; la modification de la dose de ceftazidime ou de tobramycine n'interrompt pas la participation à l'étude si la concentration du perfusat reste la même. Si tel est le cas, le volume de Normal Saline sera modifié en fonction de la nouvelle dose souscrite.
• Le SPVC est utilisé pour le prélèvement sanguin ou pour l'injection de tout médicament autre que la ceftazidime et la tobramycine.
• La concentration prescrite n'est pas respectée, même si cela n'arrive qu'une seule fois.

Les données sur le niveau d'inflammation de la veine prises jusqu'au moment de l'abandon seront incluses dans l'analyse en fonction de l'intention de traiter. La durée du SPVC ne sera pas prise en compte.

Détermination de la numérotation de l'échantillon

Le Centre CF de Toscane prend en charge 191 patients. 78 patients (41%) sont adultes et potentiellement recrutables pour l'étude. Tous les patients du Centre régional toscan de mucoviscidose sont vus régulièrement à la clinique externe pour évaluer l'état clinique et la microbiologie des sécrétions des voies respiratoires. Selon les données trouvées avec l'étude préliminaire réalisée par ce même groupe de recherche (34), les cours d'antibiotiques qui correspondent aux critères d'inclusion de cette étude en un an seront d'environ 50 dans le Tuscan CF Center de Florence.

Pour déterminer la numéroté de l'échantillon pour le test t sur les différences entre les moyennes des durées de SPVC, nous avons fixé une puissance de l'essai de 0,8. En l'absence de mesures de référence, nous émettons l'hypothèse d'une différence minimale attendue entre la durée de la SPVC dans les deux groupes expérimentaux égale à celle trouvée dans l'étude préliminaire réalisée par ce groupe de recherche (34) entre les patients ayant reçu des antibiotiques IV 2 fois par jour et ceux qui les recevaient 3 fois par jour, soit 3,8 jours. Aussi, nous faisons l'hypothèse d'un écart-type au sein de chaque groupe égal à celui constaté dans les deux groupes de l'étude préliminaire, soit 5. Sur la base de ces valeurs attendues, la numérosité des deux groupes expérimentaux a été déterminée en 30 pour chaque groupe . Ce nombre sera augmenté d'un nombre de matières égal au nombre d'abandons.

Randomisation

Une méthode de randomisation simple sera utilisée. L'un des participants du groupe de recherche effectuera la randomisation et n'aura aucun autre rôle dans l'étude. Il sera aveugle sur les patients et ne connaîtra ni leur identité ni leur état clinique. Chaque fois qu'un patient sera recruté dans l'étude par les chercheurs, le médecin et l'infirmier qui ont effectué le recrutement contacteront le chercheur responsable de la randomisation pour lui communiquer qu'un nouveau patient a été inclus sans donner aucune information sur le patient. La personne responsable de la randomisation lancera une pièce de 50 centimes d'euro en l'air et communiquera le résultat. Le recto de la pièce (celui indiquant la valeur de la pièce) signifie l'inclusion dans le groupe A. Le verso de la pièce (celui avec l'insigne national) signifie l'inclusion dans le groupe B. La personne responsable de la randomisation sera joignable par téléphone sur un téléphone mobile dédié pendant toute la durée d'ouverture du Centre CF.

L'étude se terminera lorsque les deux groupes auront atteint la numéroté établie a priori, plus le nombre d'abandons.

Séquence ou calendrier du projet

Janvier 2007 : formation des Infirmiers et des Médecins qui interviennent sur les aspects cliniques de l'étude (recrutement, canulation, connaissance du protocole de recherche et préparation des concentrations attendues ; évaluation du site de canulation et utilisation des balances, formation des patient); Février 2007 : début du recrutement des patients et début de l'étude Juin 2007 : premier contrôle des patients recrutés et de la qualité des données collectées Octobre 2007 : deuxième contrôle des patients recrutés et de la qualité des données collectées Recyclage de toutes les personnes qui collaborer à l'étude par le chercheur principal.

Février 2008 : troisième contrôle des patients recrutés et de la qualité des données collectées Juin 2008 : quatrième contrôle des patients recrutés et de la qualité des données collectées Recyclage de toutes les personnes qui collaborent à l'étude par l'Investigateur Principal.

Octobre 2008 : cinquième contrôle des patients recrutés et de la qualité des données collectées Février 2009 : 6ème contrôle des patients recrutés et de la qualité des données collectées Recyclage de toutes les personnes qui collaborent à l'étude par l'Investigateur Principal.

Juin 2009 : 7ème contrôle des patients recrutés et de la qualité des données collectées Novembre 2009 : fin de la collecte des données. Insertion de données papier dans une base de données Microsoft Access 2000.

Décembre 2009. Analyses statistiques. Rédaction du rapport final. Article envoyé pour évaluation à une revue scientifique à comité de lecture

Protocoles cliniques

Recrutement des patients À l'occasion de la visite d'un patient à la clinique externe du Centre CF, le médecin décide, sur la base des conditions cliniques du patient, des tests de laboratoire, des résultats de la culture des crachats et d'autres tests diagnostiques instrumentaux et d'imagerie, s'il ou elle elle a besoin d'un traitement antibiotique, de quel type et par quelle voie d'administration.

Si le médecin décide de prescrire un antibiotique, les critères d'inclusion sont vérifiés. Si tous les critères sont satisfaits, le sujet est éligible pour l'inclusion dans l'étude.

Le patient sera invité à participer à l'étude et recevra les informations nécessaires. Après avoir répondu à toutes ses questions, si le patient accepte l'inscription, le Médecin et l'Infirmier recueilleront son consentement éclairé écrit.

Par la suite, l'infirmière appellera le chercheur chargé de la randomisation et lui demandera dans quel groupe le patient est affecté.

Par la suite, l'infirmière recueillera les données initiales du patient dans le formulaire de recrutement. Ensuite, il insérera le SPVC.

Mode d'administration du traitement Pour administrer le traitement, seuls des SPVC de calibre 22 Intima BD seront utilisés. Avant la pose du SPVC l'utilisation d'une crème anesthésiante locale sera proposée au patient, sauf contre-indication clinique.

Avant l'insertion, le site d'insertion sera désinfecté avec la solution d'Amukine à 5 %. Les poils de la peau ne seront pas enlevés.

Après l'insertion, le SPVC sera fixé à la peau avec un pansement transparent stérile.

Le pansement ne sera ni changé ni enlevé pendant l'expérimentation afin d'éviter le déplacement de la canule. Le SPVC sera fermé avec un capuchon de verrouillage sans aiguille pour tous les sujets évalués.

Chaque perfusion sera administrée pendant un total de 70 minutes : 30 minutes pour la ceftazidime et 40 minutes pour la tobramycine. Il n'y aura pas de rinçage entre le premier et le deuxième antibiotique. A la fin de chaque perfusion, la canule sera rincée avec 1,5 ml d'une solution d'héparine (25 U/ml dans une solution saline normale). Pendant l'expérimentation, le SPVC ne peut être utilisé pour aucune autre thérapie ni pour le prélèvement d'échantillons sanguins.

Préparation des concentrations comme pour le protocole de recherche :

Le tableau 1 indique les dilutions à préparer pour chaque administration unique de ceftazidime, selon la dose prescrite Groupe A

• 2000 mg.... 50 ml
• 2500 mg.... 62,5 ml
• 3000 mg.... 75 ml

Groupe B

• 2000 mg.... 200 ml
• 2500 mg.... 250 ml
• 3000 mg.... 300 ml

Le tableau 2 indique la dilution à préparer pour chaque administration unique de tobramycine, selon la dose prescrite.

Les deux groupes

• 150 mg.... 75 ml
• 200 mg.... 100 ml
• 250 mg.... 125 ml
• 300 mg.... 150 ml
• 350 mg.... 175 ml
• 400 mg.... 200 ml

Afin de faciliter la préparation des antibiotiques à perfuser selon les concentrations indiquées par le protocole de recherche, un laboratoire pharmaceutique préparera des flacons de Normal Saline préremplis avec les volumes nécessaires à l'étude.

Évaluation clinique

Au moment du recrutement dans l'étude, les données suivantes seront collectées :

Âge et sexe, VEMS (pourcentage de la valeur prédite), indice de masse corporelle, PCR, micro-organisme dans la culture des crachats, nombre de tentatives nécessaires pour insérer le SPVC.

Chaque jour, avant l'administration intraveineuse de midi, un chercheur évaluera :

1. L'état d'irritation de la veine dans laquelle le SPVC est inséré, en utilisant l'« échelle de phlébite » de la norme de pratique de l'Intravenous Nurses Society (39), comme suit Grade Critères cliniques

   • Degré 0.... Aucun symptôme
   • Grade 1.... Érythème au site d'accès avec ou sans douleur
   • Grade 2.... Douleur au site d'accès avec érythème et/ou œdème
   • Grade 3.... Douleur au site d'accès avec érythème et/ou œdème. Formation de stries. Cordon veineux palpable
   • Grade 4.... Douleur au site d'accès avec érythème et/ou œdème. Formation de stries. Cordon veineux palpable > 1 pouce de longueur. Écoulement purulent

2. L'état d'infiltration de la veine dans laquelle le SPVC est inséré, en utilisant « l'échelle d'infiltration » de la norme de pratique de l'Intravenous Nurses Society (39) Comme suit.

   • Degré 0.... Aucun symptôme
   • Grade 1.... Peau blanchie, œdème
   • Grade 2.... Peau blanchie, œdème de 1 à 6 pouces dans n'importe quelle direction ; frais au toucher; avec ou sans douleur.
   • Grade 3.... Peau blanchie, translucide ; œdème grossier > 6 pouces dans n'importe quelle direction ; frais au toucher; douleur légère à modérée ; possible engourdissement.
   • Grade 4.... Peau blanchie, translucide ; peau tendue, qui fuit, peau décolorée, contusionnée, enflée ; œdème grossier > 6 pouces dans n'importe quelle direction ; œdème tissulaire profond; déficience circulatoire; douleur modérée à intense ; infiltration de toute quantité de produit sanguin, irritant ou vésicant
3. La douleur ressentie localement par le patient à l'aide de l'échelle numérique de la douleur.
4. Les événements indésirables, l'activité physique pratiquée et tout autre événement lié à l'antibiothérapie ayant pu survenir dans les 24 heures précédentes, tel que décrit par le patient.

Le chercheur vérifiera, avec des questions et d'autres vérifications, que dans les 24 heures précédentes, la dilution prévue dans le protocole de recherche a été respectée et qu'aucune violation du protocole n'a eu lieu.

Dans de rares cas, les patients qui ont commencé le cours en tant que patients hospitalisés peuvent le poursuivre à leur domicile, comme décrit précédemment (23). Dans ces cas, les patients recevront un visiophone mobile haute résolution. Le chercheur téléphonera au patient, l'interrogera et évaluera le site d'insertion à l'aide du visiophone. La validité de ce type d'évaluation à distance a été récemment démontrée par une étude réalisée sur des ulcères de jambe (41).

Si l'évaluateur attribue au site d'insertion une note de 2 ou plus sur l'« Échelle de la phlébite » ou de 1 ou plus sur l'« Échelle d'infiltration », ou si le patient signale une douleur locale de 3 ou plus sur l'échelle d'évaluation numérique de la douleur, le SPVC est retiré. et l'observation du sujet dans l'étude se termine.

Contrôles qualité

Tous les 4 mois, l'investigateur principal vérifiera le nombre de patients recrutés et la qualité des données collectées, en analysant tous les formulaires d'évaluation quotidiens. En cas d'abandon, le nombre de patients à recruter sera augmenté d'un nombre égal de sujets.

Tous les 8 mois, l'investigateur principal recyclera tous les collaborateurs impliqués dans l'étude notamment en ce qui concerne : le recrutement, la canulation veineuse, la connaissance du protocole de recherche, la préparation des dilutions d'antibiotiques, l'utilisation des balances, la formation du patient.

Sécurité

Pour cette recherche, nous n'utiliserons aucune méthode ou médicament qui s'écarte de la pratique clinique normale ; nous appliquerons les procédures opérationnelles habituelles de prévention des risques cliniques approuvées pour l'hôpital par le Comité local pour la sécurité des patients et la gestion des risques cliniques, comme prévu par le décret du gouvernement régional toscan n. 1387/2004). De plus, le chercheur principal est membre de ce comité.

Les événements indésirables liés à la participation à l'étude seront surveillés en permanence. Un membre du groupe d'étude sera toujours joignable par téléphone par les patients pour tout problème pouvant survenir au cours de l'étude.

Gestion des données et analyse statistique

Les données seront stockées dans une base de données Microsoft Access 2000. L'analyse statistique sera effectuée par un statisticien indépendant indépendant, n'appartenant pas à l'Institution des chercheurs.