Wydłużenie czasu trwania obwodowych cewników żylnych u osób z mukowiscydozą

Tło

Mukowiscydoza (CF) jest powszechną chorobą genetyczną, która atakuje m.in. układ oddechowy. Główną przyczyną śmiertelności i zachorowalności w mukowiscydozie są infekcje płucne wywołane przez ograniczoną liczbę bakterii, w szczególności bakterie Gram-ujemne, takie jak Pseudomonas aeruginosa (PA) i kompleks Burkholderia cepacia (BCC), które często powodują klinicznie ostre infekcje płuc.

Aktualne dane pokazują, że 57,3% pacjentów ma płuca zakażone PA, a 2,9% z nich ma płuca zakażone BCC (1). Aby zwalczyć zaostrzenia płucne, pacjenci często muszą przechodzić antybiotykoterapię, której często nie można podawać doustnie lub w postaci aerozolu, lecz należy ją podawać dożylnie (IV). Niektóre Ośrodki CF przyjęły również protokół leczenia pacjentów przewlekle zakażonych patogenami układu oddechowego, w którym rutynowo co 3 miesiące podaje się profilaktyczną antybiotykoterapię dożylną, nawet przy braku klinicznych objawów zaostrzeń płucnych (2). kontynuować przez co najmniej 10 dni, ale zwykle trwa to 2 tygodnie (3). Jej ukończenie wymagałoby zatem wykonania wielu nakłuć żyły pacjenta. W USA w 2004 roku około 45% pacjentów w wieku od 18 do 30 lat wymagało co najmniej 1 kursu antybiotyku dożylnego, około 25% 2 kursów IKV i 15% 3 lub więcej kursów (1). Ten schemat leczenia dożylnego niesie ze sobą istotne obciążenie bólem, lękiem i pogorszeniem jakości życia (4). W celu zmniejszenia liczby wkłuć dożylnych potrzebnych do przebiegu antybiotykoterapii, do podawania wlewu antybiotyku zastosowano kilka urządzeń dożylnych założonych na stałe.

Niektóre z tych cewników żylnych są wprowadzane do naczynia centralnego. Wśród nich najczęściej stosowane są cewniki do portów oraz cewniki centralne typu Groshong lub Broviac, cewniki do linii środkowej (5-9). Mają one trwać od kilku tygodni do lat. Ich wprowadzenie wymaga interwencji chirurgicznej. Czasami taka inwazyjna interwencja może nie być wskazana ze względu na stan kliniczny pacjenta. Ponadto obecność stałego urządzenia może wpływać na obraz ciała i autonomię pacjentów, co ma negatywne konsekwencje dla stanu psychicznego pacjenta, zwłaszcza w okresie dojrzewania (10). Mogą również wystąpić infekcje ogólnoustrojowe (11), stałe zarządzanie urządzeniem może być skomplikowane (12-15) i może wpływać na codzienne życie pacjenta. Ostatnio opisano dużą częstość występowania zakrzepicy związanej z wprowadzeniem tego rodzaju cewników (16) Najczęściej stosowanym typem urządzenia IV do podawania antybiotyków w mukowiscydozie jest krótki cewnik do żył obwodowych (SPVC) lub kaniula (17, 18 ), który od dawna uważany jest za najprostszy, najłatwiejszy w użyciu i ekonomiczny sposób prowadzenia terapii dożylnej w mukowiscydozie. Zastosowanie tego urządzenia pozwala pacjentom uniknąć nakłuć przy każdym podaniu i ostatecznie przeprowadzić kurację antybiotykową w domu, unikając hospitalizacji, a tym samym utrzymując względnie normalne życie codzienne. Ponadto, w porównaniu z wcześniej opisanymi urządzeniami stałymi, ta jest mniej inwazyjna, nie wymaga interwencji chirurgicznej, a jej założenie jest przeznaczone tylko na czas trwania leczenia.

W celu ułatwienia samodzielności chorych na mukowiscydozę i zmniejszenia uwarunkowań jakości ich życia, coraz powszechniejsze staje się domowe podawanie antybiotyku dożylnego (17-21). W 2004 roku 20,1% pacjentów z mukowiscydozą w USA otrzymało domowe leczenie dożylne (1). Sami pacjenci i ich bliscy są często szkoleni przez Pielęgniarki Ośrodków CF w zakresie samodzielnego prowadzenia antybiotykoterapii.

Do typowych obowiązków personelu pielęgniarskiego Centrum CF należy umiejscowienie SPVC, zarządzanie dostępem żylnym i wlewami leków, ocena miejsca wprowadzenia kaniuli i podawania leków oraz edukacja pacjentów w zakresie możliwych powikłań (21-23).

W trakcie trwania zabiegu drożność dostępu żylnego między jednym podaniem antybiotyku a kolejnymi jest uzyskiwana poprzez przepłukanie cewnika pod koniec każdej infuzji solą fizjologiczną lub roztworem heparyny.

Z biegiem czasu wprowadzanie SPVC może być coraz trudniejsze ze względu na powtarzające się urazy żylne, które mogą prowadzić do powstawania zakrzepów i postępującej niedrożności żyły; (17).

Ze względu na specyficzne patogeny układu oddechowego (PA, BCC) atakujące płuca pacjentów z mukowiscydozą, dawki antybiotyków są znacznie większe niż u pacjentów bez mukowiscydozy z zapaleniem płuc. Mimo że rozsądnie zmniejsza ryzyko problemów infekcyjnych, dożylne podawanie tak dużych dawek antybiotyków może podrażniać błonę wewnętrzną żył i powodować zapalenie żyły, które może zatykać żyłę, a tym samym zakłócać jej drożność. Rzeczywiście, dobrze wiadomo, że infuzja antybiotyków i innych substancji drażniących często powoduje jatrogenne zapalenie żył (24-28). Omówiono inne czynniki jako czynniki ryzyka wystąpienia zapalenia żył i krótkiego czasu trwania SPVC (29); ruch pacjenta, jego wiek, rodzaj SPVC, rodzaj zastosowanego opatrunku, miejsce założenia (30), morfologię krwi, (25).

Pojawienie się zapalenia żył zobowiązuje pracowników służby zdrowia do zmiany położenia cewnika żylnego w inne miejsce i przysparza pacjentowi dalszych cierpień, bólu i niepokoju. Problem zmniejszenia liczby wkłuć dożylnych i bólu u pacjentów z mukowiscydozą, choć rzadko badany, ma znaczenie kliniczne. Niedawne badanie przeprowadzone przez naszą grupę badawczą dotyczyło wspomnień dorosłych pacjentów z mukowiscydozą na temat inwazyjnych procedur stosowanych w dzieciństwie (31). Badanie wykazało, że powtarzane wkłucia dożylne oznaczają dodatkowe pogorszenie jakości życia i mogą wpływać na podatność dziecka na mukowiscydozę w przyszłości na leczenie.

Jak dotąd tylko kilka badań dotyczyło skutecznego sposobu przedłużenia czasu stosowania SPVC bez wywoływania zapalenia żył, ale są one zasadniczo niejednoznaczne (32,33) Na podstawie istniejących badań można postawić hipotezę, że objętość płynu w jakim rozcieńczony jest antybiotyk, a co za tym idzie jego stężenie, może wpływać na podrażnienie błony wewnętrznej żył.

Konkretne cele i uzasadnienie

Niniejsze badanie ma na celu zbadanie, czy różne stężenie przepisanej dawki antybiotyku w infuzacie podczas podawania dożylnego wpływa na stan zapalny naczyń i w konsekwencji czas trwania SPVC u pacjentów z mukowiscydozą poddawanych antybiotykoterapii.

Dla każdego antybiotyku podawanego dożylnie producent oprócz rodzaju wlewu podaje również sugerowane maksymalne stężenie lub zakres stężeń.

Teoretycznie możliwe jest zmniejszenie podrażnienia naczynia poprzez utrzymanie stałej ilości leku i czasu wlewu, ale rozcieńczenie przepisanej ilości antybiotyku w większej objętości wlewu, w zadanym przedziale czasu. Prowadziłoby to do mniejszej liczby cząsteczek leku działających drażniąco na błonę wewnętrzną.

Dlatego celem pracy jest weryfikacja hipotezy, że większa objętość wlewu przy stałej wielkości dawki leku i czasie zmniejsza podrażnienie błony wewnętrznej naczynia wywołane antybiotykiem oraz pozwala na dłuższą drożność żyły i dłuższe korzystanie z SPVC.

Porównamy wyniki dwóch różnych stężeń antybiotyku w normalnej soli fizjologicznej, która jest najczęściej używanym wlewem do IV podawania antybiotyków. Rodzaj przepisanego antybiotyku i czas wlewu pozostaną takie same. Lekarz specjalista ośrodka mukowiscydozy będzie nadal przepisywał leki w dotychczasowym trybie, zgodnie z protokołami stażysty i stanem klinicznym pacjentów.

Ostatecznym celem badania jest zmniejszenie stresu i dyskomfortu pacjentów, gdy są oni zmuszeni do poddania się antybiotykoterapii wymagającej inwazyjnych procedur. Rzeczywiście, jeśli testowana hipoteza zostałaby potwierdzona, zwykłe zwiększenie objętości roztworu soli fizjologicznej, w którym rozcieńcza się antybiotyk, prowadziłoby do mniejszego podrażnienia żył, mniejszej częstości występowania zapalenia żył i dłuższej trwałości SPVC stosowanego w kursie antybiotyku dożylnego. Oznaczałoby to zmniejszenie liczby nakłuć żylnych potrzebnych do ukończenia dożylnego cyklu antybiotykowego oraz zmniejszenie dyskomfortu i bólu pacjenta.

Ponadto, gdyby zweryfikowana hipoteza została potwierdzona, proponowane rozwiązanie miałoby natychmiastowe zastosowanie w praktyce klinicznej, ponieważ nie wymagałoby żadnego procesu autoryzacji. Byłoby to również mało kosztowne i całkowicie bezpieczne, o ile nie istnieją przeciwwskazania do wlewu większej objętości soli fizjologicznej. czas trwania w miejscu antybiotykoterapii dożylnej oraz w celu zmniejszenia liczby wkłuć dożylnych wykonywanych u pacjenta.

Wstępne rezultaty

Ostatnio ta sama grupa badaczy przeprowadziła badanie obserwacyjne, częściowo retrospektywne, a częściowo prospektywne (34-36). Zbadaliśmy 87 SPVC wszczepionych 36 pacjentom w 56 cyklach antybiotykoterapii dożylnej w okresie 6 miesięcy (średni czas trwania 8,3 dnia). Udowodniono, że rozmiar SPVC i liczba codziennych podań są istotnie skorelowane z czasem trwania w miejscu kaniuli. W szczególności SPVC z większym wskaźnikiem (G22) miały dłuższy średni czas trwania niż mniejsze SPVC (G24) (9,6 dnia vs. 7,2 dnia, p=0,03) SPVC stosowane w kursach antybiotyków, w których dzienną dawkę antybiotyku podzielono na 3 podania, miały dłuższy średni czas trwania (10,3 dnia) niż stosowane w kursach, w których dawkę dzienną podzielono na 2 podania (6,5 dnia, p=0,001).

Według tego badania inne czynniki, takie jak wiek pacjentów, marka kaniuli, pracownik służby zdrowia, który wprowadził kaniulę, miejsce wprowadzenia (ramię dominujące lub niedominujące) oraz jednoczesne podawanie doustnych leków przeciwzapalnych wydają się nie mieć wpływu na czas trwania SPVC na miejscu. Wyniki badań skłaniają badaczy do postawienia hipotezy, że stężenie wlewu antybiotyku, czyli jego rozcieńczenie, może mieć wpływ na miejscowy stan zapalny naczynia. Rzeczywiście, ponieważ każde pojedyncze podanie było podawane w tej samej objętości infuzji wynoszącej 100 ml, pacjenci, którzy otrzymywali dzienną dawkę antybiotyku podzieloną na 3 podania, otrzymywali tę samą dzienną dawkę antybiotyku rozcieńczoną w większej objętości płynów zarówno codziennie, jak i przy każdym podaniu .

Grupa badawcza składa się z pielęgniarek, lekarza i technika z wieloletnim doświadczeniem w badaniach nad mukowiscydozą. Grupa przeprowadziła także inne badania mające na celu znalezienie sposobów, aby przyjmowane przez pacjentów kuracje miały jak najmniejszy wpływ na jakość ich życia. W szczególności zainteresowanie grupy badawczej koncentrowało się na problemie bólu u pacjentów z mukowiscydozą (31, 37, 38).

Plan eksperymentalny

Projekt badania: Randomizowane, kontrolowane, nieślepe badanie kliniczne. W badaniu skonfrontowany zostanie wpływ dwóch różnych stężeń antybiotyków podawanych dożylnie na stan zapalny żyły oraz na czas trwania in situ wprowadzonego SPVC.

Przydział pacjentów do jednej lub drugiej grupy zostanie dokonany w drodze randomizacji. Randomizacja zostanie uruchomiona przez badacza niewidomego w odniesieniu do pacjentów. Analiza danych zostanie przeprowadzona przez badacza niewidomego w odniesieniu do pacjentów.

Badanie nie będzie miało wpływu na zwykły przebieg postępowania terapeutycznego wybranego przez lekarza specjalistę ośrodka mukowiscydozy. Jedyną zmienną doświadczalną będzie stężenie dawki antybiotyku przepisanej przez lekarza w infuzacie lub objętość płynów potrzebnych do infuzji antybiotyku.

W celu zmniejszenia liczby możliwych zmiennych zakłócających, przedział wiekowy pacjentów, wskaźnik i marka SPVC, rodzaj opatrunku, skale stosowane do oceny podrażnienia i nacieku, rodzaj zastosowanych antybiotyków, czas wlewu, liczba prób Wstawienie SPVC zostanie wystandaryzowane.

Uzyskano autoryzację Komisji Etyki Szpitala Dziecięcego Meyer.

Osoby biorące udział w badaniu podpiszą świadomą zgodę i zgodę na przetwarzanie ich danych osobowych. Otrzymają pisemną informację o badaniu.

Dane będą analizowane i prezentowane w formie zagregowanej iw żaden sposób nie będzie możliwe odtworzenie podmiotu, którego dane dotyczą.

Przedmioty, materiały i metody

Jest to multidyscyplinarne badanie z udziałem badaczy pielęgniarek i naukowców-lekarzy. Będą oni uczestniczyć w badaniu zgodnie ze swoimi kompetencjami zawodowymi i obowiązkami prawnymi, zgodnie z przepisami obowiązującymi we Włoszech. W szczególności lekarze będą stawiać diagnozy i wydawać recepty, a pielęgniarki prowadzić terapię, dobierać i stosować najbardziej odpowiednie urządzenia dożylne w zależności od stanu klinicznego pacjenta, zauważać i oceniać objawy za pomocą zwalidowanych skal, edukować i instruować pacjentów na terapii. Rekrutacja pacjentów do badania będzie dokonywana wspólnie przez Lekarza i Pielęgniarkę poprzez ocenę spełnienia kryteriów włączenia i poinformowanie pacjenta.

Pielęgniarki biorące udział w badaniu będą posiadały kwalifikacje do wykonywania zawodu i tytuł magistra pielęgniarstwa lub równorzędny oraz zostaną poinstruowane przez kierownika projektu w zakresie stosowania skal ocen stosowanych w badaniu, kryteria włączenia uczestników i protokół badania.

Kryteria przyjęcia

Aby zostać włączonym do badania, osoby muszą spełniać następujące wymagania:

• rozpoznanie mukowiscydozy, wykonane zgodnie z wytycznymi Fundacji Cystic Fibrosis (Rosenstein BJ. J Pediatr 1998;132: 589-595)
• wiek co najmniej 18 lat i zdolność do świadomego wyrażenia świadomej zgody.
• mieć receptę sporządzoną przez jednego z lekarzy specjalistów Centrum mukowiscydozy na dożylny kurs antybiotyków przez przewidywany czas trwania 2 tygodni, z powodu zaostrzenia płucnego, z połączeniem ceftazydymu 3 razy dziennie i tobramycyny rozcieńczonej raz dziennie w roztworze soli fizjologicznej.
• brak warunków klinicznych przeciwwskazających do podawania 350 ml soli fizjologicznej w ciągu 30 minut 3 razy dziennie i 400 ml soli fizjologicznej w ciągu 40 minut.
• brak jednoczesnej terapii przeciwzapalnej podawanej doustnie, domięśniowo lub dożylnie
• Minęło 30 dni od zakończenia poprzedniego kursu.
• kurs IV zostanie podany pacjentowi jako pacjentowi stacjonarnemu, a on lub ona zostanie przyjęty do naszego szpitala

Dwie grupy eksperymentalne zostaną poddane następującemu leczeniu:

Grupa A: Ceftazydym będzie podawany we wlewie rozcieńczony w soli fizjologicznej w maksymalnym sugerowanym stężeniu 40 mg na ml infuzatu. Czas infuzji: 30 minut.

Grupa B: Ceftazydym będzie podawany we wlewie rozcieńczonym w roztworze soli fizjologicznej w stężeniu 10 mg na ml infuzatu. Czas infuzji: 30 minut.

Dla obu grup Tobramycyna będzie podawana we wlewie rozcieńczonym w roztworze soli fizjologicznej w stężeniu 1 mg na ml infuzatu (tj. połowa maksymalnego sugerowanego stężenia 1 mg na ml infuzatu). Czas infuzji: 40 minut.

Mierzonymi rezultatami będą:

• poziom podrażnienia pierwszej żyły, do której kaniuluje się kurs. Ocena zostanie przeprowadzona przy użyciu „Skali zapalenia żył” standardu postępowania Towarzystwa Pielęgniarek Intravenous (39). Skala jest opisana w rozdziale „Protokół kliniczny”.
• liczba dni, przez które pierwszy SPVC użyty w trakcie leczenia pozostaje na miejscu przed usunięciem.

Dla każdej z dwóch grup obliczenia zostaną wykonane na:

Odsetek pacjentów, którzy uzyskają wynik 0 lub 1 w „Skali zapalenia żył” dla każdego pojedynczego dnia obserwacji (1. dzień, 2. dzień… do 14.) Średni czas trwania pierwszego założonego SPVC w cyklu leczenia

Analiza statystyczna

Różnice między proporcjami będą analizowane za pomocą testu chi-kwadrat. Różnice między średnimi czasów trwania SPVC in situ zostaną przeanalizowane za pomocą testu t-Studenta.

Poziom istotności statystycznej ustalono na 95%.

Usunięcie pierwszego SPVC założonego w ramach kuracji antybiotykowej kończy udział osoby badanej w badaniu. SPVC zostanie usunięty w następujących przypadkach:

• Pod koniec IV kursu
• Jeśli poziom zapalenia żył wynosi 2 lub więcej w „Skali zapalenia żył”
• Jeśli poziom infiltracji wynosi 1 lub więcej w „Skali infiltracji” standardu praktyki Towarzystwa Pielęgniarek Intravenous (39). Skala jest opisana w rozdziale „Protokół kliniczny”.
• Jeśli ból jest oceniany na 3 lub więcej w numerycznej skali bólu od 0 do 10 (40). W przypadku konieczności przedłużenia antybiotykoterapii powyżej 14 dni udział w badaniu zostanie zakończony po 14 dniu.

Ten sam przedmiot może być ponownie przyjęty na studia, jeżeli od zakończenia poprzedniego kursu minęło 30 dni.

Tematem jest wypadnięcie, jeśli

• Prosi o usunięcie SPVC lub odbiera je samodzielnie lub decyduje o odmowie terapii.
• Pacjent zaczyna mieć przeciwwskazania do podanej objętości soli fizjologicznej
• Pacjent rozpoczyna przyjmowanie leków przeciwzapalnych doustnie lub domięśniowo lub dożylnie.
• Pacjent odmawia przepisanej terapii przez więcej niż 3 podania lub przez 2 kolejne podania.
• Jeden lub oba przepisane antybiotyki są modyfikowane przez lekarza specjalistę Centrum CF ze względu na zmianę stanu klinicznego pacjenta; modyfikacja dawki ceftazydymu lub tobramycyny nie przerywa udziału w badaniu, jeśli stężenie wlewu pozostaje takie samo. W takim przypadku objętość normalnej soli fizjologicznej zostanie zmieniona zgodnie z nową subskrybowaną dawką.
• SPVC służy do pobierania próbki krwi lub do wstrzykiwania dowolnego leku innego niż ceftazydym i tobramycyna.
• Przepisane stężenie nie jest przestrzegane, nawet jeśli zdarzy się to tylko raz.

Dane dotyczące stopnia zapalenia żyły pobrane do momentu odstawienia zostaną uwzględnione w analizie zgodnie z intencją leczenia. Czas trwania SPVC nie będzie brany pod uwagę.

Wyznaczanie liczebności próby

Centrum CF w Toskanii opiekuje się 191 pacjentami. 78 pacjentów (41%) to osoby dorosłe, potencjalnie kwalifikujące się do udziału w badaniu. Wszyscy pacjenci Regionalnego Centrum CF w Toskanii są regularnie przyjmowani do Przychodni w celu oceny stanu klinicznego i mikrobiologii wydzieliny z dróg oddechowych. Zgodnie z danymi zebranymi w badaniu wstępnym przeprowadzonym przez tę samą grupę badaczy (34), kursów antybiotyków spełniających kryteria włączenia do tego badania w ciągu jednego roku będzie około 50 w Toskańskim Centrum CF we Florencji.

Aby określić liczebność próby dla testu t na różnice między średnimi czasami trwania SPVC, ustaliliśmy moc próby na 0,8. Wobec braku pomiarów referencyjnych stawiamy hipotezę, że minimalna oczekiwana różnica między czasem trwania SPVC w dwóch grupach eksperymentalnych jest równa tej stwierdzonej we wstępnym badaniu przeprowadzonym przez tę grupę badawczą (34) między pacjentami, którym podawano antybiotyki dożylnie 2 razy dziennie oraz ci, którzy otrzymywali je 3 razy dziennie, czyli 3,8 dnia. Zakładamy również odchylenie standardowe w każdej grupie równe odchyleniu stwierdzonemu w dwóch grupach badania wstępnego, czyli 5. Na podstawie tych oczekiwanych wartości liczebność dwóch grup eksperymentalnych określono na 30 dla każdej grupy . Liczba ta zostanie zwiększona o liczbę przedmiotów równą liczbie osób rezygnujących.

Randomizacja

Wykorzystana zostanie prosta metoda randomizacji. Jeden z uczestników grupy badawczej przeprowadzi randomizację i nie będzie pełnił żadnej innej roli w badaniu. Będzie ślepy na pacjentów i nie będzie znał ich tożsamości ani stanu klinicznego. Za każdym razem, gdy pacjent zostanie zrekrutowany do badania przez naukowców, lekarz i pielęgniarka, którzy przeprowadzili rekrutację, skontaktują się z badaczem odpowiedzialnym za randomizację, aby poinformować, że nowy pacjent został włączony bez podawania jakichkolwiek informacji o pacjencie. Osoba odpowiedzialna za randomizację podrzuci w powietrze monetę o nominale 50 centów i poinformuje o wyniku. Rewers monety (wskazujący nominał) oznacza przynależność do Grupy A. Rewers monety (ten z napisem narodowym) oznacza przynależność do Grupy B. Z osobą odpowiedzialną za losowanie będzie można się skontaktować telefonicznie na dedykowanym telefonie komórkowym przez cały czas otwarcia Centrum CF.

Badanie zakończy się, gdy obie grupy osiągną ustaloną a priori liczebność plus liczbę osób, które odpadły.

Kolejność lub harmonogram projektu

Styczeń 2007: edukacja Pielęgniarek i Lekarzy zajmujących się klinicznymi aspektami badania (rekrutacja, kaniulacja, znajomość protokołu badania i przygotowanie oczekiwanych stężeń; ocena miejsca kaniulacji i posługiwania się skalami, edukacja cierpliwy); Luty 2007: rozpoczęcie rekrutacji pacjentów i rozpoczęcie badania Czerwiec 2007: pierwsze sprawdzenie zrekrutowanych pacjentów i jakości zebranych danych Październik 2007: drugie sprawdzenie zrekrutowanych pacjentów i jakości zebranych danych Przeszkolenie wszystkich osób, które współpracować przy badaniu przez głównego badacza.

Luty 2008: trzecia kontrola zrekrutowanych pacjentów i jakości zebranych danych Czerwiec 2008: czwarta kontrola zrekrutowanych pacjentów i jakości zebranych danych Przeszkolenie wszystkich osób współpracujących przy badaniu przez Głównego badacza.

Październik 2008: piąte sprawdzenie zrekrutowanych pacjentów i jakości zebranych danych Luty 2009: 6. sprawdzenie zrekrutowanych pacjentów i jakości zebranych danych Przeszkolenie wszystkich osób współpracujących przy badaniu przez Kierownika.

Czerwiec 2009: VII kontrola zrekrutowanych pacjentów i jakości zebranych danych Listopad 2009: koniec zbierania danych. Wstawianie danych papierowych do bazy danych programu Microsoft Access 2000.

grudzień 2009. Analiza statystyczna. Pisanie raportu końcowego. Artykuł wysłany do oceny do recenzowanego czasopisma naukowego

Protokoły kliniczne

Rekrutacja pacjentów Przy okazji wizyty pacjenta w Przychodni Centrum CF, Lekarz na podstawie stanu klinicznego pacjenta, badań laboratoryjnych, wyników posiewu plwociny i innych badań diagnostycznych instrumentalnych i obrazowych podejmuje decyzję o potrzebuje antybiotykoterapii, jakiego rodzaju i jaką drogą podania.

Jeśli lekarz zdecyduje się przepisać antybiotyk, kryteria włączenia są weryfikowane. Jeśli wszystkie kryteria są spełnione, pacjent kwalifikuje się do włączenia do badania.

Pacjent zostanie zaproszony do udziału w badaniu i otrzyma niezbędne informacje. Po udzieleniu odpowiedzi na wszystkie jego pytania, jeśli pacjent wyrazi zgodę na włączenie, Lekarz i Pielęgniarka zbiorą jego pisemną świadomą zgodę.

Następnie Pielęgniarka zadzwoni do badacza odpowiedzialnego za randomizację i zapyta go o grupę, do której pacjent jest przydzielony.

Następnie Pielęgniarka zbierze wstępne dane pacjenta w formularzu rekrutacyjnym. Następnie wstawi SPVC.

Sposób podawania leku Do podawania zabiegu będzie używany wyłącznie przyrząd Gauge 22 SPVCs Intima BD. Przed założeniem SPVC pacjentowi zostanie zaproponowane zastosowanie miejscowego kremu znieczulającego, jeśli nie ma przeciwwskazań klinicznych.

Przed założeniem miejsce założenia zostanie zdezynfekowane 5% roztworem Amukine. Włosy na skórze nie zostaną usunięte.

Po wprowadzeniu SPVC zostanie przymocowany do skóry sterylnym przezroczystym opatrunkiem.

Opatrunek nie będzie zmieniany ani usuwany podczas eksperymentu, aby uniknąć przemieszczenia kaniuli. SPVC zostanie zamknięty bezigłową nasadką blokującą dla wszystkich ocenianych pacjentów.

Każda infuzja będzie podawana łącznie przez 70 minut: 30 minut dla ceftazydymu i 40 minut dla tobramycyny. Nie będzie zaczerwienienia między pierwszym a drugim antybiotykiem. Pod koniec każdego wlewu kaniula zostanie przepłukana 1,5 ml roztworu heparyny (25 U/ml w roztworze soli fizjologicznej). Podczas eksperymentu SPVC nie może być używany do żadnej innej terapii ani do pobierania próbek krwi.

Przygotowanie stężeń jak dla protokołu badawczego:

W Tabeli 1 podano rozcieńczenia, które należy przygotować przy każdym pojedynczym podaniu ceftazydymu, zgodnie z przepisaną dawką. Grupa A

• 2000 mg.... 50 ml
• 2500 mg.... 62,5 ml
• 3000 mg.... 75 ml

Grupa B

• 2000 mg.... 200 ml
• 2500 mg.... 250 ml
• 3000 mg.... 300 ml

Tabela 2 przedstawia rozcieńczenia, które należy przygotować do każdego pojedynczego podania tobramycyny, zgodnie z przepisaną dawką.

Obie grupy

• 150 mg.... 75 ml
• 200 mg.... 100 ml
• 250 mg.... 125 ml
• 300 mg.... 150 ml
• 350 mg.... 175 ml
• 400 mg.... 200 ml

Aby ułatwić przygotowanie antybiotyków do infuzji zgodnie ze stężeniami wykazanymi w protokole badawczym, firma farmaceutyczna przygotuje butelki z solą fizjologiczną wstępnie napełnione objętościami potrzebnymi do badania.

Ocena kliniczna

W momencie rekrutacji do badania zbierane będą następujące dane:

Wiek i płeć, FEV1 (odsetek wartości należnej), wskaźnik masy ciała, PCR, drobnoustroje w posiewie plwociny, liczba prób wprowadzenia SPVC.

Codziennie przed podaniem IV w południe badacz oceni:

1. Stan podrażnienia żyły, do której wprowadza się SPVC, przy użyciu „skali zapalenia żył” Standardu praktyki Towarzystwa Pielęgniarek Dożylnych (39), zgodnie z następującymi kryteriami klinicznymi stopnia

   • Stopień 0... Brak objawów
   • Stopień 1... Rumień w miejscu dostępu z bólem lub bez
   • Stopień 2.... Ból w miejscu dostępu z rumieniem i/lub obrzękiem
   • Stopień 3.... Ból w miejscu dostępu z rumieniem i/lub obrzękiem. Tworzenie się smug. Wyczuwalny przewód żylny
   • Stopień 4.... Ból w miejscu dostępu z rumieniem i/lub obrzękiem. Tworzenie się smug. Wyczuwalny przewód żylny o długości >1 cala. Ropny drenaż

2. Stan naciekania żyły, do której wprowadza się SPVC, przy użyciu „skali naciekania” standardu postępowania Towarzystwa Pielęgniarek Dożylnych (39) Jak następuje.

   • Stopień 0... Brak objawów
   • Stopień 1... Skóra zbladła, obrzęk
   • Stopień 2... Skóra zbladła, obrzęk 1-6 cali w dowolnym kierunku; chłodny w dotyku; z bólem lub bez.
   • Stopień 3.... Skóra zbielała, przezroczysta; duży obrzęk > 6 cali w dowolnym kierunku; chłodny w dotyku; łagodny-umiarkowany ból; możliwe drętwienie.
   • Stopień 4.... Skóra zbielała, przezroczysta; skóra napięta, cieknąca, odbarwiona, posiniaczona, opuchnięta; duży obrzęk > 6 cali w dowolnym kierunku; głęboki obrzęk tkanki wżerowej; upośledzenie krążenia; ból umiarkowany do silnego; naciek dowolnej ilości produktu krwiopochodnego, czynnik drażniący lub pęcherzykowy
3. Ból odczuwany lokalnie przez pacjenta za pomocą numerycznej skali bólu.
4. Zdarzenia niepożądane, wykonywana aktywność fizyczna oraz wszelkie inne zdarzenia związane z antybiotykoterapią, które mogły wystąpić w ciągu ostatnich 24 godzin, zgodnie z opisem pacjenta.

Za pomocą pytań i innych kontroli badacz upewni się, że w ciągu ostatnich 24 godzin rozcieńczenie przewidziane w protokole badania było przestrzegane i że nie doszło do naruszenia protokołu.

W rzadkich przypadkach pacjenci, którzy rozpoczęli kurs jako pacjenci hospitalizowani, mogą kontynuować go w domu, jak opisano wcześniej (23). W takich przypadkach pacjenci otrzymają mobilny wideotelefon o wysokiej rozdzielczości. Badacz zadzwoni do pacjenta, przeprowadzi z nim wywiad i oceni miejsce wprowadzenia za pomocą wideofonu. Trafność tego rodzaju oceny odległości została niedawno wykazana w badaniu przeprowadzonym na owrzodzeniach kończyn dolnych (41).

Jeśli oceniający uzyska ocenę miejsca wkłucia 2 lub więcej w „Skali zapalenia żył” lub 1 lub więcej w „Skali nacieków” lub pacjent zgłosi miejscowy ból o wartości 3 lub więcej w numerycznej skali oceny bólu, SPVC zostaje usunięty i kończy się obserwacja podmiotu w badaniu.

Kontrola jakości

Co 4 miesiące Główny Badacz będzie weryfikował liczbę zrekrutowanych pacjentów oraz jakość zebranych danych, analizując wszystkie formularze ocen dziennych. W przypadku rezygnacji liczba pacjentów do rekrutacji zostanie zwiększona o taką samą liczbę pacjentów.

Co 8 miesięcy Kierownik będzie przeszkolił wszystkich współpracowników biorących udział w badaniu w szczególności w zakresie: rekrutacji, kaniulacji żył, znajomości protokołu badania, przygotowania rozcieńczeń antybiotyków, obsługi wagi, szkolenia pacjenta.

Bezpieczeństwo

W tym badaniu nie będziemy stosować żadnych metod ani leków, które odbiegają od normalnej praktyki klinicznej; zastosujemy zwykłe procedury operacyjne w celu zapobiegania Ryzykowi Klinicznemu zatwierdzone dla Szpitala przez Lokalny Komitet ds. Bezpieczeństwa Pacjentów i Zarządzania Ryzykiem Klinicznym, zgodnie z Dekretem Rządu Regionalnego Toskanii nr. 1387/2004). Również główny badacz jest członkiem takiej komisji.

Zdarzenia niepożądane związane z udziałem w badaniu będą stale monitorowane. Członek grupy badawczej będzie zawsze dostępny telefonicznie dla pacjentów w przypadku jakichkolwiek problemów, które mogą wystąpić podczas badania.

Zarządzanie danymi i analiza statystyczna

Dane będą przechowywane w bazie danych programu Microsoft Access 2000. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przez niezależnego statystyki niezależnego, nienależącego do Instytucji Naukowej.