Verlenging van de duur van perifere veneuze katheters bij mensen met cystische fibrose

Achtergrond

Cystic Fibrosis (CF) is een veel voorkomende genetische ziekte die onder andere de luchtwegen aantast. De belangrijkste oorzaak van mortaliteit en morbiditeit bij CF zijn longinfecties veroorzaakt door een beperkt aantal bacteriën, met name gramnegatieve bacteriën zoals Pseudomonas aeruginosa (PA) en Burkholderia cepacia complex (BCC), die vaak klinisch acute longinfecties veroorzaken.

Huidige cijfers tonen aan dat 57,3% van de patiënten hun longen heeft geïnfecteerd door PA en 2,9% van hen heeft hun longen geïnfecteerd door BCC (1). Om longexacerbaties te bestrijden, moeten patiënten vaak antibioticabehandelingen ondergaan, die vaak niet oraal of via een aerosol kunnen worden gegeven, maar intraveneus (IV) moeten worden toegediend. Sommige CF-centra hebben ook een behandelprotocol aangenomen voor patiënten die chronisch zijn geïnfecteerd door respiratoire pathogenen, waarbij routinematig om de 3 maanden een profylactische IV-kuur met antibiotica wordt gegeven, zelfs als er geen klinische symptomen van longexacerbaties zijn (2). Een IV-kuur met antibiotica moet worden aanbevolen. minimaal 10 dagen worden voortgezet, maar meestal duurt het 2 weken (3). Om het te voltooien, zou het daarom nodig zijn om talloze venapuncties bij een patiënt uit te voeren. In de VS had in 2004 ongeveer 45% van de patiënten van 18 tot 30 jaar minstens 1 intraveneuze antibioticakuur nodig, ongeveer 25% 2 IKV-kuren en 15% 3 kuren of meer (1). Dit IV-behandelingsregime brengt een relevante last van pijn, angst en een verslechtering van de kwaliteit van leven met zich mee (4). Om het aantal venapuncties dat nodig is voor een antibioticakuur te verminderen, zijn er verschillende intraveneuze verblijfsapparaten gebruikt om antibiotica-infusie toe te dienen.

Sommige van deze veneuze katheters worden in een centraal vat ingebracht. Onder hen zijn poortcaths en Groshong- of Broviac-type centrale katheters, Midline-katheters de meest gebruikte (5-9). Ze zijn bedoeld om enkele weken tot jaren mee te gaan. Het inbrengen ervan vereist een chirurgische ingreep. Een dergelijke invasieve ingreep is soms niet geïndiceerd vanwege de klinische toestand van de patiënt. Bovendien kan de aanwezigheid van een permanent hulpmiddel het lichaamsbeeld en de autonomie van de patiënt beïnvloeden, met negatieve gevolgen voor de psychologische toestand van de patiënt, vooral in de adolescentie (10). Ook kunnen systemische infecties optreden (11), kan het permanent beheer van het apparaat ingewikkeld zijn (12-15) en kan het dagelijks leven van de patiënt worden beïnvloed. Onlangs is een hoge incidentie van trombose beschreven die verband houdt met het inbrengen van dit soort katheters (16). Het meest gebruikte type IV-apparaat om antibiotica toe te dienen bij CF is de korte perifere veneuze katheter (SPVC) of canule (17, 18 ) die al lang wordt beschouwd als de eenvoudigste, meest gebruiksvriendelijke en economische manier voor het toedienen van IV-therapie bij CF. Door het gebruik van dit apparaat hoeven patiënten niet bij elke toediening te worden geprikt en kunnen ze uiteindelijk de antibioticakuur thuis uitvoeren, waardoor ziekenhuisopname wordt vermeden en een relatief normaal dagelijks leven kan worden gehandhaafd. Bovendien is deze, in vergelijking met de eerder beschreven permanente apparaten, minder invasief, vereist het geen chirurgische ingreep om te worden ingebracht en is het de bedoeling dat het alleen wordt onderhouden voor de duur van de behandeling.

Om de autonomie van CF-mensen te vergemakkelijken en de kwaliteit van hun leven te verminderen, is de thuistoediening van IV-antibiotica steeds gebruikelijker geworden (17-21). In 2004 kreeg 20,1% van de CF-patiënten in de VS thuis een intraveneuze behandeling (1). De patiënten zelf en hun familieleden worden vaak door de verpleegkundigen van CF-centra getraind in het zelfstandig toedienen van de antibioticabehandeling.

Typische verantwoordelijkheden van het verplegend personeel van het CF-centrum zijn het positioneren van de SPVC, het beheren van de veneuze toegang en de medicijninfusies, het evalueren van de plaats van de canule-insertie en de medicijntoediening, en het voorlichten van patiënten over mogelijke complicaties (21-23).

Gedurende de loop wordt doorgankelijkheid van de veneuze toegang tussen de ene toediening van een antibioticum en de volgende bereikt door de katheter aan het einde van elke infusie door te spoelen met een normale zoutoplossing of met een heparine-oplossing.

Met het verstrijken van de tijd kan het inbrengen van SPVC steeds moeilijker worden vanwege het herhaalde veneuze trauma, wat kan leiden tot de vorming van trombi en de progressieve occlusie van de ader; (17).

Vanwege de specifieke respiratoire pathogenen (PA, BCC) die de longen van CF-patiënten aantasten, zijn de doses antibiotica veel hoger dan die worden toegediend aan niet-CF-patiënten met longontsteking. Hoewel het risico op infectieuze problemen aanzienlijk wordt verlaagd, kan de IV-toediening van dergelijke hoge doses antibiotica de tunica intima van de aderen irriteren en een flebitis veroorzaken die de ader kan afsluiten en daardoor de doorgankelijkheid van de ader kan onderbreken. Het is inderdaad algemeen bekend dat de infusie van antibiotica en andere irriterende stoffen vaak iatrogene flebitis veroorzaakt (24-28). Andere factoren zijn besproken als risicofactoren voor het ontstaan ​​van flebitis en voor een korte duur van de SPVC (29); onder andere de beweging van de patiënt, zijn/haar leeftijd, het type SPVC, het type verband dat wordt gebruikt, de plaats van inbrenging (30) het bloedbeeld (25).

Het begin van flebitis verplicht zorgverleners om de veneuze katheter op een andere plaats te verplaatsen en de patiënt verder lijden, pijn en angst te bezorgen. Hoewel nauwelijks onderzocht, is het probleem van het verminderen van het aantal venapuncties en pijn bij CF-patiënten klinisch belangrijk. Een recent onderzoek door onze onderzoeksgroep heeft gekeken naar de herinneringen van volwassen CF-patiënten aan de invasieve procedures die zij in hun kindertijd hebben ondergaan (31). De studie heeft aangetoond dat herhaalde venapuncties een extra verslechtering van hun kwaliteit van leven inhouden en van invloed kunnen zijn op de therapietrouw van het kind met CF in de toekomst.

Tot nu toe hebben slechts een paar studies een effectieve manier onderzocht om de duur van SPVC's te verlengen zonder flebitis te veroorzaken, maar ze zijn grotendeels niet doorslaggevend (32,33). Op basis van de bestaande studies kan worden verondersteld dat het vloeistofvolume waarin het antibioticum is verdund, en bijgevolg de concentratie ervan, kan de irritatie van de tunica intima van de aderen beïnvloeden.

Specifieke doelen en grondgedachte

Deze studie heeft tot doel na te gaan of een verschillende concentratie van de voorgeschreven dosis antibioticum in het infuus tijdens intraveneuze toedieningen invloed heeft op de ontsteking van de vaten en de daaruit voortvloeiende duur van SPVC's bij patiënten met CF die antibioticakuren ondergaan.

Voor elk intraveneus toe te dienen antibioticum geeft de producent naast het type infuus ook een voorgestelde maximale concentratie of een concentratiebereik op.

Theoretisch is het mogelijk om de irritatie van het bloedvat te verminderen door de hoeveelheid geneesmiddel en de infusietijd constant te houden, maar de voorgeschreven hoeveelheid antibioticum te verdunnen in een groter volume infuusvloeistof, binnen een bepaalde tijdsinterval. Dit zou ertoe leiden dat een kleiner aantal geneesmiddelmoleculen als irriterende stoffen op de tunica intima zou werken.

Daarom is het doel van de studie om de hypothese te verifiëren dat een groter volume van het infuus voor een constante hoeveelheid geneesmiddeldosis en -tijd, de irritatie van de tunica intima van het vat, veroorzaakt door het antibioticum, vermindert en een langere doorgankelijkheid van de ader en een langere gebruik van de SPVC.

We zullen de resultaten vergelijken van twee verschillende concentraties antibioticum in normale zoutoplossing, het meest gebruikte infuus voor IV-toediening van antibiotica. Het type voorgeschreven antibioticum en het tijdstip van infusie blijven hetzelfde. De specialist-arts van het CF-centrum blijft medicijnen voorschrijven zoals gebruikelijk, volgens de interne protocollen en de klinische toestand van de patiënt.

Het uiteindelijke doel van de studie is om het leed en het ongemak van patiënten te verminderen wanneer ze verplicht zijn om antibioticabehandelingen te ondergaan waarvoor invasieve procedures nodig zijn. Als de geteste hypothese zou worden bevestigd, zou het simpelweg verhogen van het volume van de normale zoutoplossing waarin het antibioticum is verdund inderdaad leiden tot minder aderirritatie, een lagere incidentie van flebitis en een langere duurzaamheid van de SPVC die wordt gebruikt voor een intraveneuze antibioticakuur. Dit zou een vermindering betekenen van het aantal venapuncties dat nodig is om een ​​intraveneuze antibioticakuur te voltooien en een vermindering van het ongemak en de pijn van de patiënt.

Als de geteste hypothese zou worden bevestigd, zou de voorgestelde oplossing bovendien onmiddellijk toepasbaar zijn in de klinische praktijk, aangezien er geen autorisatieproces voor nodig is. Het zou ook weinig kosten en volledig veilig zijn, tenzij er contra-indicaties zijn voor de infusie van een groter volume normale zoutoplossing. Daarnaast hebben de zorgverleners van CF-centra mogelijk een eenvoudige, veilige en relatief goedkope methode om de behandeling te verlengen. duur ter plaatse van een intraveneuze antibioticakuur en om het aantal venapuncties dat aan de patiënt wordt gegeven te verminderen.

Voorlopige resultaten

Onlangs heeft dezelfde groep onderzoekers een observationele studie uitgevoerd, deels retrospectief en deels prospectief (34-36). We bestudeerden 87 SPVC's die waren ingebracht bij 36 patiënten in 56 intraveneuze antibioticabehandelingscycli in een periode van 6 maanden (gemiddelde duur 8,3 dagen). Het is bewezen dat de maat van de SPVC en het aantal dagelijkse toedieningen significant gecorreleerd zijn met de duur op de plaats van de canule. Met name SPVC's met een grotere meter (G22) hadden een langere gemiddelde duur dan kleinere (G24) SPVC's (9,6 dagen vs. 7,2 dagen, p=0,03) SPVC's die werden gebruikt voor antibioticakuren waarbij de dagelijkse dosis antibioticum werd verdeeld over 3 toedieningen, hadden een langere gemiddelde duur (10,3 dagen) dan SPVC's die werden gebruikt in kuren waarin de dagelijkse dosis werd verdeeld in 2 toedieningen (6,5 dagen, p=0,001).

Volgens deze studie spelen andere factoren zoals de leeftijd van de patiënt, het merk van de canule, de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die de canule heeft ingebracht, de plaats van inbrenging (dominante of niet-dominante arm) en de gelijktijdige toediening van orale ontstekingsremmende medicijnen een rol. lijken geen invloed te hebben op de duur van de SPVC ter plaatse. De resultaten van de studie brachten de onderzoekers ertoe te veronderstellen dat de concentratie van de antibiotica-infusie, d.w.z. de verdunning ervan, een invloed zou kunnen hebben op de lokale ontsteking van het bloedvat. Aangezien elke afzonderlijke toediening werd toegediend in hetzelfde infuusvolume van 100 ml, kregen de patiënten die de dagelijkse dosis antibiotica verdeeld over 3 toedieningen hadden gekregen dezelfde dagelijkse dosis antibiotica verdund in een groter vloeistofvolume, zowel dagelijks als bij elke toediening. .

De werkgroep bestaat uit verpleegkundigen, een arts en een technicus met een lange ervaring in CF-onderzoek. De groep heeft ook andere onderzoeken uitgevoerd om manieren te vinden waarop de door patiënten ontvangen behandelingen zo min mogelijk invloed hebben op hun kwaliteit van leven. De belangstelling van de studiegroep ging met name uit naar de kwestie van pijn bij CF-patiënten (31, 37, 38).

Experimenteel plan

Onderzoeksopzet: gerandomiseerde, gecontroleerde, niet-geblindeerde klinische studie. De studie zal het effect confronteren van twee verschillende intraveneuze toediening van antibioticaconcentraties op de ontsteking van de ader en op de duur in situ van de ingebrachte SPVC.

De toewijzing van patiënten aan de ene of de andere groep gebeurt door middel van randomisatie. Randomisatie zal worden gelanceerd door een onderzoeker die blind is voor patiënten. Gegevensanalyse zal worden gedaan door een onderzoeker die blind is voor patiënten.

De studie zal geen invloed hebben op de gebruikelijke therapeutische behandeling gekozen door de gespecialiseerde arts van het CF-centrum. De enige experimentele variabele is de concentratie van de dosis antibioticum die door de arts in het infuus is voorgeschreven, of het vloeistofvolume dat nodig is om het antibioticum te infunderen.

Om het aantal mogelijke verstorende variabelen te verminderen, leeftijdscategorie van de patiënten, SPVC-meter en -merk, type verband, schalen gebruikt voor de evaluatie van irritatie en infiltratie, type gebruikte antibiotica, tijdstip van infusie, aantal pogingen tot SPVC-insertie zal worden gestandaardiseerd.

Er is toestemming verkregen van de ethische commissie van het Meyer Children Hospital.

Proefpersonen die aan het onderzoek deelnemen, ondertekenen een geïnformeerde toestemming en de toestemming om hun persoonlijke gegevens te behandelen. Zij krijgen schriftelijke informatie over het onderzoek.

Gegevens worden in geaggregeerde vorm geanalyseerd en gepresenteerd en het is in geen geval mogelijk om te herleiden op wie de gegevens betrekking hebben.

Onderwerpen, materialen en methoden

Dit is een multidisciplinaire studie met deelname van verpleegkundige onderzoekers en arts-onderzoekers. Zij zullen deelnemen aan de studie volgens hun eigen vakgebied van professionele competenties en wettelijke verantwoordelijkheden zoals beschreven in de geldende wetgeving in Italië. Artsen zullen met name diagnoses stellen en recepten bestellen en verpleegkundigen zullen therapie toedienen, de meest geschikte IV-apparaten kiezen en gebruiken in overeenstemming met de klinische toestand van de patiënt, tekenen en symptomen opmerken en beoordelen met behulp van gevalideerde schalen, de patiënten op de therapie. De werving van patiënten voor het onderzoek zal worden gedaan door de arts en de verpleegkundige samen door te beoordelen of aan de inclusiecriteria is voldaan en door de patiënt te informeren.

De verpleegkundigen die deelnemen aan het onderzoek zullen allemaal in het bezit zijn van de kwalificaties om het beroep uit te oefenen en van de graduaat in verpleegkunde of gelijkwaardig en zullen worden geïnstrueerd door de hoofdonderzoeker met betrekking tot het gebruik van de beoordelingsschalen die in het onderzoek worden gebruikt, de inclusiecriteria van deelnemers en het onderzoeksprotocol.

Inclusiecriteria

Om te worden opgenomen in de studie, moeten proefpersonen aan de volgende vereisten voldoen:

• diagnose van cystic fibrosis, gemaakt volgens de Cystic Fibrosis Foundation Guideline (Rosenstein BJ. J Pediatr 1998;132: 589-595)
• leeftijd van 18 jaar of ouder en het vermogen om bewust uiting te geven aan geïnformeerde toestemming.
• op voorschrift van een van de in het CF-Centrum gespecialiseerde artsen een intraveneuze antibioticakuur van de voorziene duur van 2 weken hebben gekregen vanwege een longexacerbatie, met de combinatie van ceftazidim 3 maal daags en tobramycine eenmaal daags verdund in normale zoutoplossing.
• afwezigheid van klinische aandoeningen die een contra-indicatie vormen voor de toediening van 350 ml normale zoutoplossing in 30 minuten 3 maal daags en van 400 ml normale zoutoplossing in 40 minuten.
• geen gelijktijdige anti-inflammatoire therapie oraal toegediend, IM of IV
• Er zijn 30 dagen verstreken vanaf het einde van de vorige cursus.
• de IV-cursus zal aan de proefpersoon worden gegeven als een intramurale patiënt, en hij of zij zal worden opgenomen in ons ziekenhuis

De twee experimentele groepen zullen de volgende behandeling ondergaan:

Groep A: Ceftazidim wordt via een infuus verdund in normale zoutoplossing toegediend in de maximale voorgestelde concentratie van 40 mg per ml infuus. Tijd van infusie: 30 minuten.

Groep B: Ceftazidim wordt via een infuus verdund in normale zoutoplossing toegediend in een concentratie van 10 mg per ml infuus. Tijd van infusie: 30 minuten.

Voor beide groepen zal tobramycine verdund worden toegediend in normale zoutoplossing met een concentratie van 1 mg per ml infuus (d.w.z. de helft van de maximaal aanbevolen concentratie van 1 mg per ml infuus). Tijd van infusie: 40 minuten.

Gemeten resultaten zijn:

• het irritatieniveau van de eerste ader die voor de kuur wordt gecanuleerd. De beoordeling zal worden uitgevoerd met behulp van de "Phlebitis Scale" van de Standard of Practice van de Intravenous Nurses Society (39). De schaal wordt beschreven in het hoofdstuk "Klinisch protocol".
• het aantal dagen dat de eerste SPVC die voor de behandeling is gebruikt, in situ blijft voordat deze wordt verwijderd.

Voor elk van de twee groepen wordt gerekend op:

Het percentage proefpersonen dat 0 of 1 scoort op de "Phlebitis-schaal" voor elke observatiedag (1e dag, 2e dag... tot de 14e) De gemiddelde duur van de eerste SPVC die is ingebracht voor de behandelingskuur

Statistische analyse

Verschillen tussen verhoudingen worden geanalyseerd met de Chi-kwadraattoets. Verschillen tussen gemiddelden van in situ duur van SPVC's zullen worden geanalyseerd met behulp van de Student t-test.

Het statistisch significantieniveau is vastgesteld op 95%.

De verwijdering van de eerste SPVC die voor de antibioticakuur is ingebracht, beëindigt de deelname van de proefpersoon aan het onderzoek. In de volgende gevallen wordt de SPVC verwijderd:

• Aan het einde van de IV-cursus
• Als het flebitis-niveau 2 of meer is op de "Phlebitis-schaal"
• Als het infiltratieniveau 1 of meer is op de "Infiltratieschaal" van de praktijkstandaard van de Intravenous Nurses Society (39). De schaal wordt beschreven in het hoofdstuk "Klinisch protocol".
• Als pijn een score van 3 of hoger heeft op een numerieke pijnschaal van 0 tot 10 (40). Als de proefpersoon de antibioticatherapie langer dan 14 dagen moet verlengen, zal de deelname van de proefpersoon aan het onderzoek na de 14e dag voorbij zijn.

Hetzelfde onderwerp kan opnieuw tot de studie worden toegelaten als er 30 dagen zijn verstreken vanaf het einde van de vorige cursus.

Het onderwerp is een drop-out als

• Hij of zij vraagt ​​om de SPVC te verwijderen of neemt deze autonoom af of besluit therapie te weigeren.
• De patiënt begint contra-indicaties te krijgen voor het geïnfundeerde volume normale zoutoplossing
• De patiënt begint oraal of IM of IV ontstekingsremmende medicijnen in te nemen.
• Patiënt weigert de voorgeschreven therapie voor meer dan 3 toedieningen of voor 2 opeenvolgende toedieningen.
• Een of beide voorgeschreven antibiotica worden door de gespecialiseerde arts van het CF Centrum aangepast vanwege gewijzigde klinische toestand van de patiënt; wijziging van de dosis ceftazidim of tobramycine onderbreekt de deelname aan het onderzoek niet als de concentratie van het infuus gelijk blijft. Als dit het geval is, wordt het volume van de normale zoutoplossing aangepast aan de nieuw ingeschreven dosis.
• De SPVC wordt gebruikt voor het nemen van een bloedmonster of voor het injecteren van een ander geneesmiddel dan ceftazidim en tobramycine.
• De voorgeschreven concentratie wordt niet gerespecteerd, ook al gebeurt dit maar één keer.

De gegevens over het ontstekingsniveau van de ader tot aan het moment van uitval worden meegenomen in de analyse volgens de intention-to-treat. Er wordt geen rekening gehouden met de duur van de SPVC.

Bepaling van de steekproefaantallen

Het CF-centrum van Toscane zorgt voor 191 patiënten. 78 patiënten (41%) zijn volwassen en kunnen mogelijk worden gerekruteerd voor de studie. Alle patiënten van het Toscaanse Regionale CF Centrum worden regelmatig in de polikliniek gezien om de klinische status en de microbiologie van secreties van de luchtwegen te evalueren. Volgens de gegevens die zijn gevonden bij de voorstudie die is uitgevoerd door dezelfde onderzoeksgroep (34), zullen de antibioticakuren die voldoen aan de inclusiecriteria voor deze studie in één jaar ongeveer 50 zijn in het Toscaanse CF-centrum van Florence.

Om de numerositeit van de steekproef voor de t-toets op de verschillen tussen gemiddelden van SPVC-duren te bepalen, hebben we een power of the trial van 0,8 vastgesteld. Bij gebrek aan referentiematen veronderstellen we een minimaal verwacht verschil tussen de SPVC-duur in de twee experimentele groepen gelijk aan dat gevonden in de voorstudie uitgevoerd door deze onderzoeksgroep (34) tussen patiënten die 2 keer per dag intraveneuze antibiotica kregen en degenen die ze 3 keer per dag ontvingen, dat wil zeggen 3,8 dagen. Ook veronderstellen we een standaarddeviatie binnen elke groep die gelijk is aan die gevonden in de twee groepen van het vooronderzoek, namelijk 5. Op basis van deze verwachte waarden werd de numerositeit van de twee experimentele groepen bepaald in 30 voor elke groep . Dit aantal wordt verhoogd met een aantal vakken dat gelijk is aan het aantal uitvallers.

Randomisatie

Er zal een eenvoudige randomisatiemethode worden gebruikt. Een van de deelnemers van de onderzoeksgroep doet de randomisatie en heeft geen andere rol in het onderzoek. Hij zal blind zijn wat betreft patiënten en zal noch hun identiteit, noch hun klinische toestand kennen. Elke keer dat een patiënt door de onderzoekers in het onderzoek wordt gerekruteerd, nemen de arts en de verpleegkundige die de rekrutering hebben gedaan contact op met de onderzoeker die verantwoordelijk is voor de randomisatie om te communiceren dat een nieuwe patiënt is opgenomen zonder enige informatie over de patiënt te geven. De persoon die verantwoordelijk is voor de randomisatie gooit een muntstuk van 50 cent in de lucht en communiceert het resultaat. De recto van de munt (degene die de muntwaarde aangeeft) betekent opname in groep A. De keerzijde van de munt (degene met het nationale insigne) betekent opname in groep B. De persoon die verantwoordelijk is voor randomisatie is telefonisch bereikbaar op een speciale mobiele telefoon tijdens de openingstijden van het CF Center.

De studie eindigt wanneer beide groepen de a priori vastgestelde hoeveelheid hebben bereikt, plus het aantal drop-outs.

Volgorde of tijdschema van het project

Januari 2007: opleiding van de verpleegkundigen en artsen die werken aan de klinische aspecten van de studie (rekrutering, canulatie, kennis van het onderzoeksprotocol en voorbereiding van de verwachte concentraties; beoordeling van de plaats van canulatie en gebruik van de weegschaal, opleiding van de geduldig); Februari 2007: start van de rekrutering van patiënten en start van de studie Juni 2007: eerste controle van de gerekruteerde patiënten en van de kwaliteit van de verzamelde gegevens Oktober 2007: tweede controle van de gerekruteerde patiënten en van de kwaliteit van de verzamelde gegevens Omscholing van alle personen die meewerken aan het onderzoek door de hoofdonderzoeker.

Februari 2008: derde controle van de gerekruteerde patiënten en van de kwaliteit van de verzamelde gegevens Juni 2008: vierde controle van de gerekruteerde patiënten en van de kwaliteit van de verzamelde gegevens Omscholing van alle personen die meewerken aan het onderzoek door de hoofdonderzoeker.

Oktober 2008: vijfde controle van de gerekruteerde patiënten en van de kwaliteit van de verzamelde gegevens Februari 2009: 6de controle van de gerekruteerde patiënten en van de kwaliteit van de verzamelde gegevens Omscholing van alle personen die meewerken aan de studie door de hoofdonderzoeker.

Juni 2009: 7e controle van de gerekruteerde patiënten en van de kwaliteit van de verzamelde gegevens. November 2009: einde van de gegevensverzameling. Invoegen van papieren gegevens in een Microsoft Access 2000-database.

December 2009. Statistische analyse. Schrijven van eindrapportage. Paper ter beoordeling verzonden naar een collegiaal getoetst wetenschappelijk tijdschrift

Klinische protocollen

Werving van patiënten Bij een bezoek van een patiënt aan de polikliniek CF-Centrum beslist de arts op basis van de klinische toestand van de patiënt over laboratoriumonderzoek, uitslagen van sputumkweek en ander instrumenteel en beeldvormend diagnostisch onderzoek, al dan niet ze heeft een antibioticakuur nodig, van welke soort en via welke toedieningsvorm.

Als de arts besluit een antibioticum voor te schrijven, worden de inclusiecriteria geverifieerd. Als aan alle criteria is voldaan, komt de proefpersoon in aanmerking voor opname in het onderzoek.

De patiënt wordt uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek en krijgt de nodige informatie. Na het beantwoorden van al zijn/haar vragen en als de patiënt de opname accepteert, zullen de arts en de verpleegkundige zijn/haar schriftelijke geïnformeerde toestemming vragen.

Vervolgens belt de Verpleegkundige de onderzoeker die verantwoordelijk is voor de randomisatie en vraagt ​​hem in welke groep de patiënt is ingedeeld.

Vervolgens verzamelt de Verpleegkundige de eerste gegevens van de patiënt in het wervingsformulier. Vervolgens zal hij de SPVC inbrengen.

Wijze van toediening van de behandeling Voor het toedienen van de behandeling worden alleen SPVC's van maat 22 Intima BD gebruikt. Voordat SPVC wordt ingebracht, zal het gebruik van een crème voor lokale verdoving aan de patiënt worden voorgesteld, indien dit niet klinisch gecontra-indiceerd is.

Voor het inbrengen wordt de inbrengplaats gedesinfecteerd met Amukine 5% oplossing. Huidhaar wordt niet verwijderd.

Na het inbrengen wordt de SPVC met een steriel transparant verband op de huid gefixeerd.

Het verband wordt tijdens het experiment niet verwisseld of weggenomen om verplaatsing van de canule te voorkomen. De SPVC wordt voor alle beoordeelde proefpersonen afgesloten met een naaldloze afsluitdop.

Elke infusie duurt in totaal 70 minuten: 30 minuten voor ceftazidim en 40 minuten voor tobramycine. Er vindt geen spoeling plaats tussen het eerste en het tweede antibioticum. Aan het einde van elke infusie wordt de canule gespoeld met 1,5 ml heparine-oplossing (25 E/ml in normale zoutoplossing). Tijdens het experimenteren kan de SPVC niet worden gebruikt voor andere therapieën en ook niet voor het nemen van bloedmonsters.

Bereiding van de concentraties zoals voor het onderzoeksprotocol:

Tabel 1 geeft de verdunningen aan die bereid moeten worden voor elke enkelvoudige toediening van ceftazidim, volgens de voorgeschreven dosis Groep A

• 2000 mg.... 50 ml
• 2500 mg.... 62,5 ml
• 3000 mg.... 75 ml

Groep B

• 2000 mg.... 200 ml
• 2500 mg.... 250 ml
• 3000 mg.... 300 ml

Tabel 2 toont de verdunning die moet worden bereid voor elke afzonderlijke toediening van tobramycine, volgens de voorgeschreven dosis.

Beide groepen

• 150 mg.... 75 ml
• 200 mg.... 100 ml
• 250 mg.... 125 ml
• 300 mg.... 150 ml
• 350 mg.... 175 ml
• 400 mg.... 200 ml

Om de bereiding van de te infunderen antibiotica te vergemakkelijken volgens de concentraties die worden weergegeven in het onderzoeksprotocol, zal een farmaceutisch bedrijf flessen met normale zoutoplossing bereiden die zijn voorgevuld met de volumes die nodig zijn voor het onderzoek.

Klinische beoordeling

Op het moment van werving in het onderzoek worden de volgende gegevens verzameld:

Leeftijd en geslacht, FEV1 (percentage van de voorspelde waarde), body mass index, PCR, micro-organisme in de sputumkweek, aantal benodigde pogingen om de SPVC in te brengen.

Elke dag, vóór de IV-middagtoediening, beoordeelt een onderzoeker:

1. De staat van irritatie van de ader waarin de SPVC is ingebracht, met behulp van de "Phlebitis-schaal" van de Standard of Practice van de Intravenous Nurses Society (39), als volgt Grade Clinical Criteria

   • Graad 0.... Geen symptomen
   • Graad 1.... Erytheem op de toegangsplaats met of zonder pijn
   • Graad 2.... Pijn op de toegangsplaats met erytheem en/of oedeem
   • Graad 3.... Pijn op de toegangsplaats met erytheem en/of oedeem. Streepvorming. Voelbare veneuze streng
   • Graad 4.... Pijn op de toegangsplaats met erytheem en/of oedeem. Streepvorming. Voelbare veneuze streng> 1 inch lang. Purulente drainage

2. De staat van infiltratie van de ader waarin de SPVC is ingebracht, met behulp van de "Infiltratieschaal" van de praktijkstandaard van de Intravenous Nurses Society (39) Als volgt.

   • Graad 0.... Geen symptomen
   • Graad 1.... Bleke huid, oedeem
   • Graad 2.... Huid gebleekt, oedeem 1-6 inch in elke richting; koel om aan te raken; met of zonder pijn.
   • Graad 3.... Huid gebleekt, doorschijnend; grof oedeem >6 inch in elke richting; koel om aan te raken; milde tot matige pijn; mogelijke gevoelloosheid.
   • Graad 4.... Huid gebleekt, doorschijnend; huid strak, lekkend, huid verkleurd, gekneusd, gezwollen; grof oedeem >6 inch in elke richting; diep putjesweefseloedeem; stoornissen in de bloedsomloop; matige tot ernstige pijn; infiltratie van een hoeveelheid bloedproduct, irriterend of blaartrekkend
3. De pijn die de patiënt plaatselijk ervaart met behulp van de numerieke pijnschaal.
4. Bijwerkingen, de uitgevoerde lichamelijke activiteit en elke andere gebeurtenis die verband houdt met de antibioticakuur en die zich in de afgelopen 24 uur heeft voorgedaan, zoals beschreven door de patiënt.

De onderzoeker stelt door middel van vragen en andere controles vast dat in de afgelopen 24 uur de in het onderzoeksprotocol voorziene verdunning is nageleefd en dat er geen overtredingen van het protocol hebben plaatsgevonden.

In zeldzame gevallen kunnen patiënten die met de kuur zijn begonnen als intramurale patiënten, deze thuis voortzetten, zoals eerder beschreven (23). In deze gevallen krijgen patiënten een mobiele videofoon met hoge resolutie. De onderzoeker belt de patiënt op, interviewt hem en beoordeelt de inbrengplaats met de videofoon. De validiteit van dit soort evaluatie op afstand is onlangs aangetoond door een onderzoek naar beenulcera (41).

Als de beoordelaar de inbrengplaats 2 of meer scoort op de "flebitisschaal", of 1 of meer op de "infiltratieschaal", of de patiënt meldt een lokale pijn van 3 of meer op de numerieke pijnbeoordelingsschaal, wordt de SPVC verwijderd en de observatie van het onderwerp in de studie eindigt.

Kwaliteitscontroles

Elke 4 maanden zal de hoofdonderzoeker het aantal gerekruteerde patiënten en de kwaliteit van de verzamelde gegevens verifiëren door alle dagelijkse beoordelingsformulieren te analyseren. Bij uitval wordt het aantal te rekruteren patiënten verhoogd met een gelijk aantal proefpersonen.

Om de 8 maanden zal de hoofdonderzoeker alle bij de studie betrokken medewerkers bijscholen, met name wat betreft: rekrutering, adercanulatie, kennis van het onderzoeksprotocol, bereiding van antibioticaverdunningen, gebruik van weegschalen, opleiding van de patiënt.

Veiligheid

Voor dit onderzoek zullen we geen methode of medicijn gebruiken die afwijkt van de normale klinische praktijk; we zullen de gebruikelijke operationele procedures toepassen voor de preventie van klinische risico's die voor het ziekenhuis zijn goedgekeurd door het lokale comité voor patiëntveiligheid en klinisch risicobeheer, zoals bepaald door het besluit van de Toscaanse regionale regering n. 1387/2004). Ook de hoofdonderzoeker is lid van een dergelijke commissie.

Bijwerkingen die verband houden met de deelname aan het onderzoek zullen voortdurend worden gecontroleerd. Een lid van de onderzoeksgroep zal altijd telefonisch bereikbaar zijn voor patiënten voor elk probleem dat zich tijdens het onderzoek kan voordoen.

Gegevensbeheer en statistische analyse

De gegevens worden opgeslagen in een Microsoft Access 2000-database. Statistische analyse zal worden uitgevoerd door een onafhankelijke freelance statisticus, niet behorend tot de Onderzoekersinstelling.