Utilisation compassionnelle d'une émulsion intraveineuse d'huile de poisson dans le traitement des lésions hépatiques chez les nourrissons

Utilisation hospitalière d'Omegaven :

Chaque famille se verra expliquer la gravité de l'état de son enfant et les données disponibles concernant les avantages de la nouvelle préparation expliquées à l'aide des données préliminaires d'innocuité et d'efficacité du Boston Children's Hospital et de TCH. Les familles se verront expliquer les risques et les avantages potentiels du produit. Le manque d'informations de suivi à long terme concernant les effets d'Omegaven sera discuté.

Les flacons contenant 50 ml ou 100 ml d'Omegaven à 10 % seront achetés auprès de la pharmacie internationale de Hambourg, en Allemagne. Omegaven est fabriqué par Fresenius Kabi AG, Bad Homburg v.d.h, Allemagne. Omegaven est formulé sous forme d'émulsion à partir d'huiles de poisson. La famille (ou le tuteur légal) sera facturée pour l'Omegaven dans le cadre de sa facture d'hôpital du Texas Children's Hospital.

Omegaven sera distribué conformément à la politique et aux procédures du Texas Children's Hospital pour les émulsions grasses.

Tous les documents d'étude seront stockés en toute sécurité jusqu'au moment de l'administration. Les bouteilles seront conservées à température ambiante inférieure à 30°C (ne pas congeler). Le médicament endommagé ou suspect sera renvoyé non utilisé à Fresenius-Kabi. Les contenants doivent être secoués avant utilisation.

Toutes les fournitures pour l'étude seront accompagnées des documents de comptabilité et d'expédition et seront conservées par l'investigateur ou son adjoint (par exemple, le pharmacien de recherche). Les informations enregistrées sur ces documents de responsabilité et d'expédition incluront les dates pertinentes, les numéros de lot, les quantités reçues ou distribuées, à qui ont été distribués, les médicaments retournés et les médicaments perdus ou endommagés. À la fin de l'étude, tous les Omegaven utilisés et non utilisés seront comptabilisés. S'il est expiré, les stocks de médicaments restants seront détruits.

Détails de l'administration d'Omegaven :

Le traitement par Omegaven sera fourni à une dose de 1 g/kg/jour (par perfusion continue). Omegaven sera perfusé par voie intraveineuse via un cathéter central ou périphérique en conjonction avec une nutrition parentérale. Une émulsion lipidique parentérale (Intralipid) ne sera administrée que si nécessaire pour administrer les calories adéquates pendant le traitement par Omegaven. Les mêmes normes de soins fournies à tous les patients recevant une solution de nutrition parentérale seront suivies.

Surveillance continue pendant le traitement liée à l'innocuité et à l'efficacité :

La sécurité sera évaluée à l'aide des variables de résultat suivantes.

Tout d'abord, nous calculerons le nombre (total et taux quotidien) d'infections sanguines avant le traitement. Nous surveillerons ce taux chez chaque bébé recevant Omegaven et le comparerons au taux précédent. Actuellement, le taux d'infection chez les nourrissons recevant Omegaven est d'environ la moitié du taux de contrôle historique au TCH.

Deuxièmement, nous surveillerons le taux de croissance en utilisant le poids, la longueur et la croissance du périmètre crânien. La croissance sera comparée à la fois à la période de prétraitement et au taux de croissance prévu. Nous avons établi et avons des lignes directrices pour des objectifs de croissance optimale et la direction visera à atteindre ces taux. Nous les surveillerons attentivement. Pour les bébés à l'USIN ou aux pouponnières de niveau 2, le Dr Abrams supervisera directement la gestion nutritionnelle. Les nourrissons à l'USIP ou à l'USP seront suivis par le Dr Carter avec le personnel des soins intensifs. Cette approche a été mise en place pour le groupe actuel de 16 nourrissons et la croissance a été excellente bien que les calculs finaux soient en attente.

Troisièmement, nous surveillerons les nourrissons qui ne reçoivent aucune alimentation entérale pendant plus de 4 semaines pour tout signe de carence en acides gras essentiels (AGE). Les mesures seront répétées à la fin de toutes les 4 semaines pendant lesquelles le sujet reste sans apport de nutrition entérale. Bien que la valeur exacte suggérant une carence soit controversée, un niveau supérieur à 0,4 est généralement considéré comme une preuve de carence en AGE. Cette mesure peut être effectuée à l'aide de 0,2 ml de sérum dans le laboratoire du Dr William Heird. Des échantillons seront prélevés mensuellement pour les nourrissons NPO et exécutés en lot dans le laboratoire du Dr Heird au CNRC tous les 6 mois. Étant donné que les données ne sont pas disponibles pour une utilisation clinique, nous inclurons dans le consentement la possibilité d'un déficit en AGE. Nous notons à nouveau qu'aucun nourrisson jamais traité avec Omegaven n'a jamais montré de signes cliniques de carence en AGE, qu'une carence légère très transitoire peut survenir chez environ 5 % des nourrissons et qu'il n'y a aucune intervention clinique que nous utiliserions dans ce cas ou qui n'a jamais été administré sans déficit en AGE cliniquement apparent.

Quatrièmement, nous enregistrerons et surveillerons les résultats de laboratoire et cliniques suivants pour le DSMB : électrolytes, calcium, phosphore, magnésium, phosphatase alcaline, glucose, triglycérides, BUN, créatinine, bilirubine conjuguée et non conjuguée, albumine, préalbumine, CRP, WBC, RBC , plaquettes, PT, PTT, tout signe de saignement et hémocultures positives. Ces laboratoires seront sélectionnés comme cliniquement pertinents, et non comme un résultat spécifique de l'étude.

Enfin, en ce qui concerne le suivi du développement, nous indiquerons aux familles que tous les nourrissons atteints de cholestase peuvent être à risque de retard de développement et recommanderons qu'ils soient suivis. Cependant, aucun mécanisme n'est en place pour assurer ce suivi pour tous les nourrissons des pouponnières du TCH.

Modification posologique

Hypertriglycéridémie :

Si une hypertriglycéridémie se développe, définie comme des taux de triglycérides sériques > 300 mg/dL, les éléments suivants seront pris en compte avant de réduire la dose :

1. Si le niveau a été obtenu alors que le patient recevait une perfusion continue d'Omegaven sur 24 heures, la dose totale doit être perfusée sur 20 heures et un taux de triglycérides sériques répété doit être obtenu avant de reprendre la perfusion 4 heures plus tard.
2. D'autres sources d'hypertriglycéridémie doivent être envisagées et traitées (médicaments, maladie rénale)

Le cas échéant si les triglycérides restent élevés malgré les interventions précitées, une réduction posologique de 25% sera envisagée.

Durée de la thérapie

Les patients resteront sous Omegaven jusqu'au sevrage de la NP.

Dans le cas où un patient qui a été inscrit pour une greffe de foie ou de foie/intestin a un organe devenu disponible, la participation à ce protocole ne l'empêchera pas de recevoir la greffe. Omegaven ne sera pas administré après la greffe.

Le traitement sera administré aussi longtemps que l'enfant aura besoin de n'importe quel TPN ET aura une bilirubine conjuguée supérieure à 2 mg/dL pendant un maximum de 5 ans. Si le nourrisson n'a plus besoin de TPN, alors l'Omegaven sera arrêté indépendamment de la bilirubine. Si la bilirubine est inférieure à 2 mg/dL mais que l'enfant a encore besoin de TPN, alors l'Omegaven sera poursuivi jusqu'à un total de 5 ans ou chaque fois que le nourrisson n'aura plus besoin de TPN. La raison de l'arrêt d'Omegaven lorsque le nourrisson n'a plus besoin de TPN est que ce serait la seule raison pour laquelle de nombreux nourrissons auraient encore besoin d'un accès IV et, par conséquent, le risque de maintenir l'accès IV uniquement pour le médicament est susceptible de dépasser les avantages d'Omegaven à ce stade. .

Exigences légales et éthiques :

Cette étude a été approuvée par le BCM IRB dans le cadre d'une demande de nouveau médicament expérimental de la FDA utilisant le numéro IND 102,843.

Les enquêteurs seront chargés d'obtenir un consentement éclairé signé par chaque patient ou son représentant légalement autorisé avant sa participation à l'étude conformément au Code of Federal Regulations, Title 21, Part 50.20. Le consentement éclairé sera obtenu d'un patient ou de son représentant légalement autorisé après qu'une explication complète du but de l'étude, des risques et des désagréments impliqués, des avantages potentiels, etc. ait été fournie par l'investigateur ou la personne désignée, à la fois verbalement et en en écrivant. La personne qui a signé le consentement recevra une copie du formulaire de consentement signé. Le manque d'informations de suivi à long terme concernant les effets d'Omegaven sera discuté.

Utilisation à domicile d'Omegaven :

Pour qu'un sujet reçoive l'Omegaven® à domicile par l'intermédiaire de l'agence de soins à domicile, les sujets devront d'abord être admis au Texas Children's Hospital pendant 72 heures pour initier l'administration de l'Omegaven®. Cela laissera du temps pour l'observation de tout effet secondaire inattendu et pour que les parents reçoivent une formation sur la TPN à domicile et Omegaven®.

Si un sujet a déjà reçu Omegaven® au TCH ou dans un autre hôpital, il ne sera pas tenu d'être admis pour les 72 heures d'hospitalisation avant de commencer Omegaven® à domicile. La formation des parents aura lieu lors de l'admission précédente à l'hôpital et se poursuivra par l'intermédiaire de la clinique de réadaptation intestinale pédiatrique TCH.

Cette population comprendra les nourrissons jusqu'à l'âge de 5 ans. La dose d'Omegaven® à usage domestique sera la même que celle utilisée à l'hôpital : 1 g/kg/jour. Comme pour la partie hospitalière du protocole, il s'agit d'une dose maximale et peut être diminuée à la discrétion de l'équipe de la clinique de réadaptation intestinale pédiatrique TCH.

Surveillance ambulatoire :

Après l'évaluation initiale par les médecins de la clinique de réadaptation intestinale pédiatrique TCH, les sujets retourneront à la clinique pour un suivi de routine. Les sujets seront invités à revenir à la clinique toutes les 2 semaines pendant les 2 premiers mois de traitement. Par la suite, les sujets reviendront à la clinique tous les mois ou selon les directives de l'équipe de la clinique. Les commandes pour l'utilisation à domicile d'Omegaven® seront signées par le médecin lors des visites à la clinique, garantissant que les sujets respectent les paramètres de l'étude tout en recevant le médicament de traitement.

La surveillance de routine effectuée lors des rendez-vous à la clinique et à domicile sera enregistrée à des fins d'étude et de collecte de données. Aucune analyse de sang ne sera effectuée à des fins d'étude uniquement. La surveillance en laboratoire sera généralement effectuée toutes les semaines à deux semaines à la maison et à chaque visite à la clinique.

Contactez la FDA :

Division of Gastroenterology and Inborn Errors Products Division of Drug Information (DDI) (855) 543-3784 ou (301) 796-3400; druginfo@fda.hhs.gov