Distensibilité auriculaire gauche pour prédire la pression de remplissage ventriculaire gauche et le pronostic chez les patients présentant une insuffisance mitrale sévère

Introduction Le volume LA fournit des informations pronostiques significatives dans la population générale et les patients atteints de maladies cardiaques, y compris l'infarctus aigu du myocarde, la dysfonction ventriculaire gauche, la régurgitation mitrale, la cardiomyopathie et la fibrillation auriculaire. Un grand volume LA, qui représente un dysfonctionnement diastolique chronique, est associé à de mauvais résultats, quelle que soit la fonction systolique. Ainsi, le volume LA fournit une vision à long terme pour savoir si le patient a ou non la maladie de la dysfonction diastolique, quelles que soient les conditions de charge présentes au moment de l'examen, comme l'hémoglobine A1C dans le diabète sucré. Jusqu'à présent, la relation entre le volume LA et la pression de remplissage VG confirmée directement par échocardiographie-cathétérisme simultané est peu abondante. Cette étude a donc évalué la corrélation entre le volume LA et la pression de remplissage du VG chez les patients présentant une insuffisance mitrale (RM) sévère. Au fur et à mesure que la pression LA augmente pour maintenir un remplissage diastolique VG adéquat, l'augmentation de la tension de la paroi auriculaire tend à dilater la cavité et à étirer le myocarde auriculaire. Par conséquent, plus l'extensibilité LA est petite, plus la pression face à LA est grande. L'étude est conçue pour évaluer 1) la relation entre la pression de remplissage VG et la distensibilité LA, et 2) la puissance de la distensibilité auriculaire gauche pour prédire le pronostic, y compris la mortalité opératoire, le taux de fibrillation auriculaire post-opératoire et l'événement d'insuffisance cardiaque tardive chez les patients souffrant d'insuffisance mitrale sévère.

Méthodes Population de l'étude : Entre août 2010 et juillet 2012, cette étude recrutera 100 patients atteints de RM sévère qui recevront un cathétérisme cardiaque pour une évaluation préopératoire. Les critères d'exclusion sont les suivants : 1) présence d'une sténose mitrale, 2) gravité plus que légère du problème valvulaire aortique, 3) toute anomalie du septum auriculaire (par exemple, communication interauriculaire ou anévrisme) et 4) rythme autre que le rythme sinusal. Les IRM sont classées en cartographiant l'expansion du jet dans l'AL dans des vues à 4 et 2 chambres en fin de systole à partir de trois cycles cardiaques distincts. La RM est considérée comme grave lorsque la zone du jet régurgitant occupe plus de 40 % de la zone LA. Le grade de MR est augmenté d'un degré (modéré à sévère) dans les cas de jet MR excentrique sur la base de preuves de zones de jet de flux de couleur réduites en raison de la perte d'élan dans les jets adjacents aux parois de la chambre. Une lésion coronarienne significative est définie comme une sténose de diamètre > 70 % dans au moins une artère coronaire majeure. Le groupe témoin était composé de 50 autres patients présentant une comorbidité, appariés selon l'âge et le sexe, avec des résultats négatifs à la coronarographie, malgré un résultat positif au test de dépistage de la maladie coronarienne (tapis roulant, échographie au thallium, échocardiographie à l'effort ou angioscanner à 64 lames ), et ils sont sélectionnés après avoir confirmé l'absence de preuve de cardiopathie valvulaire par échocardiographie. Tous les patients et témoins donneront leur consentement éclairé écrit pour participer à l'étude, et l'étude est approuvée par le comité d'examen institutionnel.

Cathétérisme cardiaque : une angiographie coronarienne sera effectuée pour évaluer l'état hémodynamique et pour tester la maladie coronarienne. La pression de remplissage VG est enregistrée en continu (50 mm/s) par un cathéter pigtail 6-F placé à l'apex du ventricule gauche et est relevée sur 3 à 5 cycles télé-respiratoires si le patient supporte l'apnée. La valeur de la pression de remplissage VG est calculée comme la moyenne d'au moins 3 cycles cardiaques consécutifs. Une pression de remplissage VG > 15 mmHg est considérée comme élevée.

Mesure Doppler tissulaire échocardiographique et myocardique conventionnelle : L'échocardiographie sera réalisée immédiatement après les mesures de la pression de remplissage du VG. La fraction d'éjection VG est calculée à l'aide de la méthode de Simpson pour les images biplan. L'afflux mitral est évalué par échocardiographie Doppler à ondes pulsées à partir de la vue apicale à 4 cavités. À partir du profil d'afflux mitral, la vitesse de l'onde E, la vitesse de l'onde A et le temps de décélération E sont mesurés. L'imagerie Doppler tissulaire à ondes pulsées (TDI) est réalisée à l'aide de filtres de signaux Doppler pulsés spectraux, en ajustant la limite de Nyquist à 15 - 20 cm/s et en utilisant le gain optimal minimum. Dans la vue apicale à 4 cavités, un volume d'échantillon Doppler à ondes pulsées de 3 mm est placé au niveau de l'anneau mitral au-dessus du bord septal. Les résultats du TDI à ondes pulsées sont caractérisés par une onde myocardique systolique (S') et 2 ondes diastoliques : précoce (E') et contraction auriculaire (A'). Le tracé TDI à ondes pulsées est enregistré sur 5 cycles cardiaques à une vitesse de balayage de 100 mm/s et est utilisé pour les calculs hors ligne.

Mesures du volume LA : Toutes les mesures du volume LA seront calculées à partir de vues apicales à 4 et 2 chambres à l'aide de la méthode de la longueur de la zone biplan (15). Les volumes LA sont mesurés en 3 points : 1) immédiatement avant l'ouverture de la valve mitrale (volume VG maximal ou Volmax) ; 2) au début de l'onde P à l'électrocardiographie (volume de contraction pré-auriculaire ou Volp) ; et 3) à la fermeture de la valve mitrale (volume VG minimal ou Volmin). La distensibilité LA a été calculée comme (Volmax - Volmin) / Volmin. La fraction d'éjection LA est calculée comme (Volp - Volmin) / Volp. Chez tous les patients, les volumes LA sont indexés sur la surface corporelle (BSA).

Mesure du volume de régurgitation : La fenêtre apicale est utilisée pour enregistrer les vitesses des ondes pulsées au niveau de la voie d'éjection du VG et de l'anneau mitral et pour mesurer le diamètre de l'anneau mitral. L'intégrale temps-vitesse est évaluée. Les volumes d'éjection systolique de l'anneau mitral et du tractus de sortie VG sont obtenus en multipliant la section transversale par l'intégrale temps-vitesse respective. Le volume de régurgitation MR est calculé comme Volume de régurgitation = (volume d'éjection systolique de l'anneau mitral) - (volume d'éjection systolique du tractus de sortie VG).

Suivi : Tous les patients recevront un remplacement de la valve mitrale plus tard. La prévalence de la mortalité opératoire et de la fibrillation auriculaire post-opératoire sera évaluée. Sinon, le patient recevra un suivi régulier dans notre clinique externe pendant au moins 1 an et tout événement d'insuffisance cardiaque nécessaire à l'hospitalisation sera évalué par entretien téléphonique, examen du dossier ou entretien personnel si nécessaire. Ces événements, y compris la mortalité liée à l'opération, la fibrillation auriculaire post-opératoire et l'hospitalisation post-opératoire pour insuffisance cardiaque, expliqueront le pronostic des patients.

Variabilité interobservateur : Dans les 50 premiers cas inscrits, Volmax, Volmin et Volp seront mesurés par 2 observateurs indépendants. La variabilité inter-observateur est calculée comme la différence entre les valeurs obtenues par les 2 observateurs divisée par la moyenne. La différence interobservateur et la variabilité de Volmax, Volmin et Volp seront évaluées.

Analyse statistique : Le logiciel SPSS (version 12) sera utilisé pour toutes les analyses statistiques. Toutes les variables continues sont présentées sous forme de moyennes ± écart type. L'analyse de la variance et le test post hoc (test F de Scheffe) pour les données non appariées sont utilisés pour évaluer la signification des différences entre les groupes. Une valeur p < 0,05 est considérée comme statistiquement significative. La comparaison des caractéristiques cliniques est effectuée par analyse du chi carré pour les variables catégorielles. L'analyse bivariée, la corrélation simple et la régression linéaire sont utilisées selon le cas. La courbe de relation entre la distensibilité LA et la pression de remplissage LV est estimée à l'aide du logiciel SPSS. Une analyse de la courbe ROC est également effectuée pour évaluer la sensibilité et la spécificité des seuils des paramètres échocardiographiques lors de la prédiction d'une pression de remplissage VG élevée (> 15 mmHg) et de la présence des événements mentionnés ci-dessus. Si la distensibilité LA est utile pour prédire la pression de remplissage élevée du VG et les événements majeurs, la courbe de Kaplan-Meier sera réalisée pour évaluer le taux sans événement cumulé en fonction du point de coupure de la distensibilité LA estimée par la courbe ROC. Les risques relatifs des paramètres cliniques et échocardiographiques, y compris la distensibilité LA seront évalués par une analyse logistique multivariée.