Linksatriale Dehnbarkeit zur Vorhersage des linksventrikulären Füllungsdrucks und der Prognose bei Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz

Einführung Das LA-Volumen liefert signifikante prognostische Informationen in der Allgemeinbevölkerung und bei Patienten mit Herzerkrankungen, einschließlich akutem Myokardinfarkt, linksventrikulärer Dysfunktion, Mitralinsuffizienz, Kardiomyopathie und Vorhofflimmern. Ein großes LA-Volumen, das eine chronische diastolische Dysfunktion darstellt, ist unabhängig von der systolischen Funktion mit einem schlechten Ergebnis verbunden. Dabei gibt das LA-Volumen unabhängig von den zum Untersuchungszeitpunkt vorliegenden Belastungszuständen einen langfristigen Überblick darüber, ob der Patient an einer diastolischen Dysfunktion leidet oder nicht, wie das Hämoglobin A1C bei Diabetes mellitus. Bisher ist der Zusammenhang zwischen LA-Volumen und LV-Fülldruck, der direkt durch simultane Echokardiographie-Katheterisierung bestätigt wurde, spärlich. Diese Studie untersuchte daher die Korrelation zwischen dem LA-Volumen und dem LV-Fülldruck bei Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz (MR). Wenn der LA-Druck ansteigt, um eine adäquate diastolische LV-Füllung aufrechtzuerhalten, tendiert eine erhöhte atriale Wandspannung dazu, die Kammer zu erweitern und das atriale Myokard zu dehnen. Je kleiner die Dehnbarkeit von LA ist, desto mehr Druck ist LA ausgesetzt. Die Studie soll 1) die Beziehung zwischen dem LV-Fülldruck und der LA-Dehnbarkeit und 2) die Aussagekraft der linksatrialen Dehnbarkeit zur Vorhersage der Prognose, einschließlich der Operationssterblichkeit, der Rate des postoperativen Vorhofflimmerns und des späten Herzinsuffizienzereignisses, bewerten bei Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz.

Methoden Studienpopulation: Zwischen August 2010 und Juli 2012 werden 100 Patienten mit schwerer MR in diese Studie aufgenommen, die zur präoperativen Untersuchung einen Herzkatheter erhalten. Ausschlusskriterien sind die folgenden: 1) Vorhandensein einer Mitralstenose, 2) mehr als leichter Schweregrad eines Aortenklappenproblems, 3) jede Anomalie des Vorhofseptums (z. B. Vorhofseptumdefekt oder Aneurysma) und 4) anderer Rhythmus als Sinusrhythmus. MR werden kategorisiert, indem die Jet-Expansion im LA in 4- und 2-Kammer-Ansichten am Ende der Systole aus drei separaten Herzzyklen abgebildet werden. MR wird als schwerwiegend angesehen, wenn der regurgitierende Düsenbereich mehr als 40 % des LA-Bereichs einnimmt. Der MR-Grad wird in Fällen eines exzentrischen MR-Strahls um ein Grad (mäßig bis schwer) erhöht, basierend auf dem Nachweis von reduzierten Farbströmungsstrahlbereichen aufgrund von Impulsverlust in Strahlen neben den Kammerwänden. Eine signifikante Koronarläsion ist definiert als Durchmesserstenose > 70 % in mindestens einer großen Koronararterie. Die Kontrollgruppe bestand aus 50 anderen komorbiden, alters- und geschlechtsspezifischen Patienten mit negativem Ergebnis der Koronarangiographie, trotz positivem Screening-Test auf koronare Herzkrankheit (Laufband, Thallium-Scan, Stress-Echokardiographie oder 64-Dia-CT-Angiographie). ), und sie werden ausgewählt, nachdem durch Echokardiographie kein Hinweis auf eine Herzklappenerkrankung bestätigt wurde. Alle Patienten und Kontrollpersonen geben eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie, und die Studie wird vom institutionellen Prüfungsausschuss genehmigt.

Herzkatheter: Es wird eine Koronarangiographie durchgeführt, um den hämodynamischen Zustand zu beurteilen und auf eine koronare Herzkrankheit zu testen. Der LV-Fülldruck wird kontinuierlich aufgezeichnet (50 mm/s) durch einen 6-F-Pigtail-Katheter, der an der Spitze des linken Ventrikels platziert ist, und wird von 3 bis 5 Atemendzyklen gemessen, wenn die Patienten das Anhalten des Atems tolerieren können. Der LV-Fülldruckwert wird als Mittelwert von mindestens 3 aufeinanderfolgenden Herzzyklen berechnet. Ein LV-Fülldruck > 15 mmHg gilt als erhöht.

Konventionelle echokardiographische und myokardiale Gewebedopplermessung: Die Echokardiographie wird unmittelbar nach LV-Füllungsdruckmessungen durchgeführt. Die LV-Ejektionsfraktion wird unter Verwendung der Simpson-Methode für Doppelebenenbilder berechnet. Der Mitraleinfluss wird durch Pulswellen-Doppler-Echokardiographie aus dem apikalen 4-Kammer-Blick beurteilt. Aus dem Mitraleinflussprofil werden die E-Wellen-Geschwindigkeit, die A-Wellen-Geschwindigkeit und die E-Verzögerungszeit gemessen. Gepulste Gewebe-Doppler-Bildgebung (TDI) wird unter Verwendung von spektralen gepulsten Doppler-Signalfiltern durchgeführt, indem die Nyquist-Grenze auf 15–20 cm/s eingestellt und die minimale optimale Verstärkung verwendet wird. In der apikalen 4-Kammer-Ansicht wird ein 3-mm-Gepulstwellen-Doppler-Probenvolumen auf Höhe des Mitralrings über dem Septumrand platziert. Pulswellen-TDI-Ergebnisse sind durch eine myokardiale systolische Welle (S') und 2 diastolische Wellen gekennzeichnet: frühe (E') und atriale Kontraktion (A'). Die Pulswellen-TDI-Aufzeichnung wird über 5 Herzzyklen bei einer Sweep-Geschwindigkeit von 100 mm/s aufgezeichnet und für Offline-Berechnungen verwendet.

Messungen des LA-Volumens: Alle LA-Volumenmessungen werden aus apikalen 4- und 2-Kammer-Ansichten unter Verwendung der Biplane-Flächenlängenmethode (15) berechnet. Die LA-Volumina werden an 3 Punkten gemessen: 1) unmittelbar vor der Mitralklappenöffnung (maximales LV-Volumen oder Volmax); 2) beim Einsetzen der P-Welle in der Elektrokardiographie (voratriales Kontraktionsvolumen oder Volp); und 3) beim Schließen der Mitralklappe (minimales LV-Volumen oder Volmin). Die LA-Dehnbarkeit wurde als (Volmax – Volmin)/Volmin berechnet. Die LA-Ejektionsfraktion wird berechnet als (Volp – Volmin) / Volp. Bei allen Patienten werden die LA-Volumina auf die Körperoberfläche (BSA) indiziert.

Messung des Regurgitationsvolumens: Das apikale Fenster dient zur Aufzeichnung der Pulswellengeschwindigkeiten am LV-Ausflusstrakt und am Mitralring sowie zur Messung des Durchmessers des Mitralrings. Bewertet wird das Zeit-Geschwindigkeits-Integral. Die Schlagvolumina von Mitralring und LV-Ausflusstrakt ergeben sich durch Multiplikation der Querschnittsfläche mit dem jeweiligen Zeit-Geschwindigkeits-Integral. Das MR-Regurgitationsvolumen wird berechnet als Regurgitationsvolumen = (Schlagvolumen des Mitralrings) – (Schlagvolumen des LV-Ausflusstrakts).

Nachsorge: Alle Patienten erhalten später einen Mitralklappenersatz. Die Prävalenz von Operationsmortalität und postoperativem Vorhofflimmern wird erhoben. Andernfalls wird der Patient mindestens 1 Jahr lang in unserer Ambulanz regelmäßig nachuntersucht, und jedes Herzinsuffizienzereignis, das für einen Krankenhausaufenthalt erforderlich ist, wird bei Bedarf per Telefoninterview, Diagrammüberprüfung oder persönlichem Besuchsinterview bewertet. Diese Ereignisse, einschließlich Operationssterblichkeit, postoperatives Vorhofflimmern und postoperativer Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz, werden die Prognose der Patienten beeinflussen.

Interobserver-Variabilität: In den ersten 50 registrierten Fällen werden Volmax, Volmin und Volp von 2 unabhängigen Beobachtern gemessen. Die Interobserver-Variabilität wird berechnet als die Differenz zwischen den Werten, die von den 2 Beobachtern erhalten wurden, dividiert durch den Mittelwert. Der Unterschied zwischen den Beobachtern und die Variabilität von Volmax, Volmin und Volp werden bewertet.

Statistische Analyse: Die SPSS-Software (Version 12) wird für alle statistischen Analysen verwendet. Alle kontinuierlichen Variablen werden als Mittelwerte ± Standardabweichung dargestellt. Varianzanalyse und Post-Hoc-Test (Scheffe-F-Test) für ungepaarte Daten werden verwendet, um die Signifikanz von Unterschieden zwischen Gruppen zu bewerten. Ein p-Wert von < 0,05 gilt als statistisch signifikant. Der Vergleich klinischer Merkmale wird durch Chi-Quadrat-Analyse für kategoriale Variablen durchgeführt. Gegebenenfalls werden bivariate Analyse, einfache Korrelation und lineare Regression verwendet. Die Beziehungskurve zwischen LA-Dehnbarkeit und LV-Fülldruck wird unter Verwendung von SPSS-Software geschätzt. Eine ROC-Kurvenanalyse wird auch durchgeführt, um die Sensitivität und Spezifität der Grenzwerte echokardiographischer Parameter bei der Vorhersage eines erhöhten LV-Fülldrucks (> 15 mmHg) und des Vorliegens der oben genannten Ereignisse zu beurteilen. Wenn die LA-Dehnbarkeit nützlich ist, um einen erhöhten LV-Fülldruck und größere Ereignisse vorherzusagen, wird eine Kaplan-Meier-Kurve durchgeführt, um die kumulative ereignisfreie Rate gemäß dem durch die ROC-Kurve geschätzten Grenzwert der LA-Dehnbarkeit zu bewerten. Die Hazard Ratios der klinischen und echokardiographischen Parameter, einschließlich der LA-Dehnbarkeit, werden durch multivariate logistische Analyse bewertet.