Distensibilidade atrial esquerda para prever pressão de enchimento ventricular esquerdo e prognóstico em pacientes com insuficiência mitral grave

Introdução O volume do AE fornece informações prognósticas significativas na população em geral e em pacientes com doenças cardíacas, incluindo infarto agudo do miocárdio, disfunção ventricular esquerda, regurgitação mitral, cardiomiopatia e fibrilação atrial. O grande volume do AE, que representa disfunção diastólica crônica, está associado a resultados ruins, independentemente da função sistólica. Assim, o volume do AE fornece uma visão de longo prazo se o paciente tem ou não a doença de disfunção diastólica, independentemente de quaisquer condições de carga presentes no momento do exame, como a hemoglobina A1C no diabetes mellitus. Até o momento, a relação entre o volume do AE e a pressão de enchimento do VE confirmada diretamente pela ecocardiografia-cateterismo simultâneo é escassa. Este estudo, portanto, avaliou a correlação entre o volume do AE e a pressão de enchimento do VE em pacientes com insuficiência mitral (IM) grave. À medida que a pressão do AE aumenta para manter o enchimento diastólico adequado do VE, o aumento da tensão da parede atrial tende a dilatar a câmara e distender o miocárdio atrial. Portanto, quanto menor a elasticidade do LA, mais pressão o LA enfrenta. O estudo é projetado para avaliar 1) a relação entre a pressão de enchimento do VE e a distensibilidade do AE e 2) o poder da distensibilidade do átrio esquerdo para prever o prognóstico, incluindo mortalidade da operação, taxa de fibrilação atrial pós-operatória e eventos tardios de insuficiência cardíaca em pacientes com regurgitação mitral grave.

Métodos População do estudo: Entre agosto de 2010 e julho de 2012, este estudo incluirá 100 pacientes com RM grave que receberão cateterismo cardíaco para avaliação pré-operatória. Os critérios de exclusão são os seguintes: 1) presença de estenose mitral, 2) gravidade mais do que leve do problema valvar aórtico, 3) qualquer anormalidade do septo atrial (por exemplo, defeito do septo atrial ou aneurisma) e 4) ritmo diferente do sinusal. A RM é categorizada mapeando a expansão do jato no AE em visualizações de 4 e 2 câmaras no final da sístole de três ciclos cardíacos separados. A RM é considerada grave quando a área do jato regurgitante ocupa mais de 40% da área do AE. O grau de RM é aumentado em um grau (moderado a grave) em casos de jato de RM excêntrico com base na evidência de áreas de jato de fluxo de cor reduzidas devido à perda de impulso em jatos adjacentes às paredes da câmara. Lesão coronariana significativa é definida como estenose de diâmetro > 70% em pelo menos uma artéria coronária principal. O grupo de controle consistiu em 50 outros pacientes com comorbidades pareadas por idade e gênero com resultados negativos de angiografia coronária, apesar do resultado positivo do teste de triagem para doença arterial coronariana (esteira, varredura de tálio, ecocardiografia de estresse ou angiografia por TC de 64 lâminas ), e são selecionados após a confirmação de nenhuma evidência de valvopatia por ecocardiografia. Todos os pacientes e controles darão consentimento informado por escrito para participar do estudo, e o estudo é aprovado pelo conselho de revisão institucional.

Cateterismo cardíaco: A angiografia coronária será realizada para avaliar a condição hemodinâmica e para testar a doença arterial coronariana. A pressão de enchimento do VE é registrada continuamente (50 mm/s) por um cateter pigtail 6-F colocado no ápice do ventrículo esquerdo e é medida de 3 a 5 ciclos respiratórios finais se os pacientes puderem tolerar a retenção da respiração. O valor da pressão de enchimento do VE é calculado como a média de pelo menos 3 ciclos cardíacos consecutivos. Uma pressão de enchimento do VE > 15 mmHg é considerada elevada.

Medição ecocardiográfica convencional e Doppler tissular do miocárdio: A ecocardiografia será realizada imediatamente após as medições da pressão de enchimento do VE. A fração de ejeção do VE é calculada pelo método de Simpson para imagens biplanas. O influxo mitral é avaliado por ecocardiografia Doppler de onda pulsada a partir da visão apical de 4 câmaras. A partir do perfil de influxo mitral, a velocidade da onda E, a velocidade da onda A e o tempo de desaceleração E são medidos. A imagem Doppler tecidual de onda pulsada (TDI) é realizada usando filtros de sinal Doppler pulsado espectral, ajustando o limite de Nyquist para 15 - 20 cm/s e usando o ganho ideal mínimo. No corte apical de 4 câmaras, um volume de amostra de Doppler pulsado de 3 mm é colocado no nível do anel mitral sobre a borda septal. Os resultados do TDI por onda pulsada são caracterizados por uma onda sistólica miocárdica (S') e 2 ondas diastólicas: precoce (E') e contração atrial (A'). O traçado TDI de onda pulsada é registrado em 5 ciclos cardíacos a uma velocidade de varredura de 100 mm/s e é usado para cálculos off-line.

Medições do volume do AE: todas as medições do volume do AE serão calculadas a partir de visualizações apicais de 4 e 2 câmaras usando o método biplano área-comprimento (15). Os volumes do AE são medidos em 3 pontos: 1) imediatamente antes da abertura da válvula mitral (volume máximo do VE ou Volmax); 2) no início da onda P no eletrocardiograma (volume de contração pré-atrial ou Volp); e 3) no fechamento da valva mitral (volume mínimo do VE ou Volmin). A distensibilidade do AE foi calculada como (Volmax - Volmin) / Volmin. A fração de ejeção do AL é calculada como (Volp - Volmin) / Volp. Em todos os pacientes, os volumes do AL são indexados à área de superfície corporal (ASC).

Medição do volume de regurgitação: A janela apical é usada para registrar as velocidades das ondas pulsadas na via de saída do VE e no anel mitral e para medir o diâmetro do anel mitral. A integral tempo-velocidade é avaliada. Os volumes sistólicos do anel mitral e da via de saída do VE são obtidos multiplicando-se a área da secção transversal pela respectiva integral tempo-velocidade. O volume de regurgitação da RM é calculado como Volume de regurgitação = (volume sistólico do anel mitral) - (volume sistólico da via de saída do VE).

Acompanhamento: Todos os pacientes receberão substituição da válvula mitral posteriormente. A prevalência de mortalidade operatória e fibrilação atrial pós-operatória será avaliada. Caso contrário, o paciente receberá acompanhamento regular em nosso ambulatório por pelo menos 1 ano e qualquer evento de insuficiência cardíaca necessário para hospitalização será avaliado por entrevista telefônica, revisão de prontuário ou entrevista pessoal, se necessário. Esses eventos, incluindo mortalidade da operação, fibrilação atrial pós-operatória e hospitalização pós-operatória por insuficiência cardíaca, serão responsáveis ​​pelo prognóstico dos pacientes.

Variabilidade interobservador: Nos primeiros 50 casos inscritos, Volmax, Volmin e Volp serão medidos por 2 observadores independentes. A variabilidade interobservador é calculada como a diferença entre os valores obtidos pelos 2 observadores dividida pela média. A diferença interobservador e a variabilidade de Volmax, Volmin e Volp serão avaliadas.

Análise estatística: O software SPSS (versão 12) será utilizado para todas as análises estatísticas. Todas as variáveis ​​contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão. A análise de variância e o teste post hoc (teste F de Scheffe) para dados não pareados são usados ​​para avaliar a significância das diferenças entre os grupos. Um valor de p < 0,05 é considerado estatisticamente significativo. A comparação das características clínicas é realizada pela análise do qui-quadrado para variáveis ​​categóricas. Análise bivariada, correlação simples e regressão linear são usadas conforme apropriado. As curvas de relação entre a distensibilidade do AE e a pressão de enchimento do VE são estimadas usando o software SPSS. A análise da curva ROC também é realizada para avaliar a sensibilidade e especificidade dos pontos de corte dos parâmetros ecocardiográficos na predição da pressão de enchimento do VE elevada (> 15 mmHg) e a presença dos eventos acima mencionados. Se a distensibilidade do AE for útil para predizer pressão elevada de enchimento do VE e eventos maiores, a curva de Kaplan-Meier será realizada para avaliar a taxa cumulativa livre de eventos de acordo com o ponto de corte da distensibilidade do AE estimado pela curva ROC. As razões de risco dos parâmetros clínicos e ecocardiográficos, incluindo a distensibilidade do AE, serão avaliadas por análise logística multivariada.