Effet de l'adalimumab pour le traitement de l'uvéite dans l'arthrite juvénile idiopathique (ADJUVITE)

20% des patients atteints d'arthrite juvénile idiopathique (AJI) développent généralement une uvéite antérieure chronique bilatérale, dépendante de collyres stéroïdiens et parfois d'une corticothérapie systémique, avec un risque de complications telles que cataracte, kératopathie en bande et glaucome, généralement responsable d'une perte de vision . Aucun traitement d'entretien n'a fait la preuve de son efficacité. Le méthotrexate (MTX), le traitement d'entretien le plus couramment utilisé dans l'AJI, pourrait avoir un effet bénéfique, mais cet effet n'est pas suffisant pour arrêter la progression de l'uvéite chez la plupart des patients. Notre expérience préliminaire et celle d'autres équipes basées sur de petites séries de patients est en faveur de l'efficacité des anticorps monoclonaux (Ac) anti-Tumour Necrosis Factor alpha (TNFalpha) dans les uvéites associées à l'AJI. Un essai international multicentrique randomisé d'un anticorps monoclonal humanisé, l'adalimumab, dans l'AJI a démontré son efficacité sur les lésions articulaires et sa bonne tolérance en monothérapie ou en association avec le méthotrexate. Cependant, les enfants atteints d'uvéite active ont été exclus de cet essai.

Les investigateurs proposent un essai français multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo pour évaluer l'efficacité de l'adalimumab dans l'uvéite associée à l'AJI chez les patients âgés de plus de 4 ans. Ces patients doivent avoir une uvéite active (score laser flare-cell meter d'au moins 30 photons/ms) malgré une corticothérapie topique, avec une intolérance ou un échec à au moins 3 mois de traitement au MTX. La dose d'adalimumab sera de 40 mg toutes les deux semaines pour les enfants de 13 ans et plus et pour les enfants de moins de 13 ans, l'adalimumab sera de 24 mg par m2 de surface corporelle (jusqu'à une dose corporelle totale maximale de 40 mg). L'activité de l'uvéite sera évaluée par photométrie laser flare, une technique récemment validée pour le suivi de l'efficacité des traitements de l'uvéite antérieure. Sept services hospitaliers d'ophtalmologie en France sont équipés en photométrie laser flare et disposent d'une expérience suffisante pour participer à cet essai (Paris-Pitie-Salpetrière, Paris-Cochin, Nantes, Lille, Grenoble, Bordeaux et Lyon). Plusieurs équipes de rhumatologues pédiatriques et de rhumatologues hospitaliers travaillant avec ces services d'ophtalmologie pourront également inclure des patients. Le critère de jugement principal est une réduction d'au moins 30 % de l'inflammation oculaire après 2 mois de traitement, quantifiée par photométrie laser flare, en considérant l'œil le plus sévèrement atteint en cas d'uvéite bilatérale. En se basant sur l'hypothèse d'un taux de réponse d'au moins 50 % avec l'adalimumab versus un maximum de 10 % avec le placebo, la comparaison de deux groupes de 19 patients serait suffisante pour conclure à une différence significative pour un risque alpha bilatéral de p= 0,05 et une puissance de 80 %. Les investigateurs prévoient donc d'inclure 40 patients avec une randomisation en deux groupes égaux, l'un recevant 4 injections sous-cutanées d'adalimumab et l'autre recevant 4 injections de placebo à J0, J14, J28 et J42 avec évaluation du critère principal à M2. La durée d'inclusion prévue est de 2 ans avec une durée totale de l'essai de 3 ans. A partir de la visite M2, tous les patients seront traités par des injections d'adalimumab toutes les 2 semaines et seront suivis pendant 1 an de traitement. Une évaluation clinique, biologique et ophtalmologique comprenant une photométrie laser flare et un examen à la lampe à fente conventionnelle sera réalisée à chaque visite (pré-inclusion, J0, J14, M1, M2, M3, M4, M5, M6, M9 et M12). Une aggravation de l'inflammation oculaire au cours des 2 premiers mois justifiera un décodage pour le patient concerné qui sera considéré comme un échec thérapeutique.

Une étude sera menée en parallèle : des études de profil d'expression génique sur sang total par une équipe expérimentée dans l'étude de l'AJI et d'autres maladies inflammatoires (Dr Pascual, Dallas, USA).