Impact sur la mortalité à moyen terme des lignes directrices pour l'admission aux soins intensifs des patients âgés arrivant aux urgences (ICECUBII)

L'admission d'un patient très âgé à l'unité de soins intensifs (USI) est l'un des défis cliniques les plus difficiles en médecine. Il existe peu de données pour guider les cliniciens dans ce domaine : les estimations des avantages de l'admission en USI, en particulier chez les personnes très âgées, sont rares. Les taux d'admission aux soins intensifs des personnes très âgées varient donc considérablement d'un hôpital à l'autre.

Le projet ICE-CUB1 (PHRC AOR 03 035) a étudié le processus de décision d'admission aux soins intensifs des patients de plus de 80 ans arrivant aux urgences (SU) avec des conditions qui justifient potentiellement l'admission aux soins intensifs et leur résultat six mois après la visite aux urgences. Le taux global de patients jugés éligibles pour une admission en USI était de 12 % (Garrouste et al. Crit Care Med 2009) mais variait de 5 % à 38 % dans les centres participants. Cette variabilité a persisté après ajustement sur les caractéristiques des patients (MOR 2,25, 1,60-3,58 ; variance liée à l'hôpital 18 %). L'analyse a également révélé qu'un état fonctionnel élevé avant la visite aux soins intensifs, un bon état nutritionnel évalué par un médecin urgentiste et l'absence de cancer étaient de bon pronostic pour les résultats six mois après la visite aux urgences. Dans l'étude ICE-CUB1, seuls 23 % des patients se rendant au service des urgences avec une affection potentiellement mortelle et tous les facteurs pronostiques positifs mentionnés ci-dessus ont été admis dans une unité de soins intensifs.

Hypothèse Les patients âgés se rendant aux urgences avec une condition potentiellement mortelle, un état fonctionnel élevé avant la visite aux soins intensifs, un bon état nutritionnel tel qu'évalué par un médecin urgentiste et aucun cancer bénéficieront potentiellement des soins aux soins intensifs et devraient donc être admis.

Objectif principal Déterminer si une stratégie consistant en des recommandations d'admission aux soins intensifs de tous les patients de plus de 75 ans visitant l'urgence avec une condition potentiellement mortelle, aucun cancer, un bon état fonctionnel et nutritionnel avant la visite à l'urgence diminue la mortalité de ces patients six mois après la visite à l'urgence.

Objectif secondaire : Évaluer l'impact de la stratégie sur :

• Mortalité hospitalière
• Taux d'admission aux soins intensifs
• Lieu de vie et qualité de vie six mois après la visite à l'urgence

Critère principal : Mortalité six mois après la visite aux urgences Critères secondaires

• Mortalité hospitalière
• Admission aux soins intensifs
• Changement de l'état fonctionnel six mois après la visite à l'urgence
• institutionnalisation
• Qualité de vie six mois après la visite à l'urgence

Type d'étude Essai contrôlé randomisé stratifié en grappes. Les critères de stratification sont l'existence d'un service de gériatrie aiguë, la capacité du service des urgences et la localisation de l'hôpital (en région parisienne ou hors région parisienne)