Ostéoporose induite par les stéroïdes dans la population pédiatrique - Étude canadienne d'incidence (STOPP-CIS)

Leucémie et morbidité osseuse La leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) est la tumeur maligne pédiatrique la plus courante, avec un taux de survie global supérieur à 70 %. En tant que tel, il existe une population croissante de survivants qui sont à risque de séquelles à long terme de la leucémie infantile, y compris l'ostéoporose. Au Canada, environ 250 nouveaux cas de LAL chez l'enfant sont diagnostiqués chaque année. Tous les enfants au Canada qui suivent une thérapie pour le traitement de la LLA dans les hôpitaux pédiatriques de soins tertiaires recevront des glucocorticoïdes à forte dose conformément à l'un des trois protocoles de la LLA (le protocole du Children's Cancer Group, le protocole du Pediatric Oncology Group ou le protocole du Dana Farber Cancer Institute Consortium) , selon la norme de soins dans un établissement donné. Des douleurs musculo-squelettiques et des anomalies de la marche ont été signalées chez un tiers des enfants atteints de LAL au moment du diagnostic, dont un sous-ensemble présente également des fractures. Les radiographies des régions douloureuses montrent des clartés métaphysaires, des lésions sclérotiques et des sites de réaction périostée chez de nombreux patients souffrant de douleurs osseuses lors de la présentation. La densité minérale osseuse (DMO) surfacique de la colonne lombaire est réduite au moment du diagnostic, tandis que la DMO corporelle totale et volumétrique se situe dans la plage normale. Plusieurs groupes ont signalé une perte importante de masse osseuse au cours du traitement de la LAL, tandis que les études sur la restitution de la masse osseuse après la chimiothérapie ont conduit à des résultats incohérents. Les réductions les plus rapides de la masse osseuse se sont produites au cours des 6 à 8 premiers mois de traitement, similaires à l'effet glucocorticoïde observé sur les os chez les adultes. Des fractures ont été présentes chez pas moins de 13 % des enfants au moment du diagnostic, atteignant 39 % pendant la chimiothérapie. En plus des glucocorticoïdes, un certain nombre d'autres mécanismes ont été proposés pour la morbidité squelettique dans la LAL, notamment l'infiltration osseuse par des cellules leucémiques, des facteurs paranéoplasiques, d'autres médicaments, l'inactivité physique, l'irradiation crânienne, une nutrition inadéquate et un métabolisme minéral désordonné.

Affections rhumatismales et morbidité osseuse Les maladies rhumatismales de l'enfance, y compris la polyarthrite rhumatoïde juvénile, le lupus érythémateux disséminé et la dermatomyosite juvénile, sont bien connues pour être associées à une santé squelettique compromise. Parmi celles-ci, la polyarthrite rhumatoïde juvénile a été la plus évaluée. Des réductions significatives de la masse osseuse ont été documentées dans un certain nombre d'études sur des patients pédiatriques atteints de maladies rhumatismales chroniques, et des fractures atraumatiques ont été notées à un âge précoce. L'arthrite active peut affecter le métabolisme osseux dans les zones adjacentes aux articulations touchées ("ostéopénie périarticulaire") et à des sites plus éloignés, notamment le radius, la colonne vertébrale et le col du fémur. Dans une étude récente portant sur des patients pédiatriques présentant une réduction de la masse osseuse secondaire à une maladie rhumatismale chronique, 8/38 (21 %) des patients avaient des fractures de fragilité, principalement des vertèbres. Semblable à d'autres conditions ostéoporotiques dues à une maladie chronique, la pathogenèse de la morbidité osseuse dans ces cas est multifactorielle, l'activité de la maladie, la maladie musculaire, l'inactivité physique, l'état nutritionnel et le traitement médical jouant un rôle important. Cependant, comme dans la leucémie, l'utilisation de glucocorticoïdes est apparue comme l'un des déterminants les plus importants de la morbidité squelettique lors du traitement de la polyarthrite rhumatoïde juvénile et du lupus érythémateux disséminé. Le rôle des glucocorticoïdes dans la morbidité osseuse associée aux maladies rhumatismales pédiatriques telles que la dermatomyosite juvénile et les vascularites n'a pas été déterminé.

Syndrome néphrotique et morbidité osseuse Le syndrome néphrotique infantile est un trouble idiopathique caractérisé par une protéinurie, une hypoprotéinémie, un œdème et une hyperlipidémie. L'incidence du syndrome varie entre 1:15 000 et 1:50 000. Suite à l'introduction de la corticothérapie dans les années 1970, la mortalité due au syndrome néphrotique a diminué de façon spectaculaire au cours des 15 années suivantes, passant de 35 à 3 %. La grande majorité des patients atteints du syndrome néphrotique ont une maladie répondant aux stéroïdes. Au Canada, la norme de soins pour les enfants présentant leur premier épisode de syndrome néphrotique est une corticothérapie à forte dose pendant 6 semaines, suivie d'une diminution progressive au cours des trois à sept mois suivants. Seul un tiers des patients entrera en rémission permanente avec ce régime, tandis qu'un autre tiers nécessitera une thérapie pulsée aux stéroïdes pendant une durée allant jusqu'à six semaines à intervalles peu fréquents tout au long des années de croissance. Le dernier tiers des patients nécessitera soit des cures fréquentes de corticothérapie pulsée, soit une administration chronique de stéroïdes pour obtenir une rémission. Les enfants atteints du syndrome néphrotique sont généralement bien nourris, entièrement ambulatoires et autrement bien entre les épisodes. De plus, leur régime de traitement est plus susceptible d'être caractérisé par une corticothérapie seule, par rapport à la polythérapie qui est nécessaire pour le traitement de la leucémie et des affections rhumatismales. Ainsi, la plus grande homogénéité de la population du syndrome néphrotique permet une évaluation plus « pure » de l'effet des glucocorticoïdes sur l'os pédiatrique. De petites études ont démontré des réductions de la masse osseuse par absorptiométrie biénergétique à rayons X (DXA) et une augmentation des marqueurs biochimiques de la résorption osseuse chez les jeunes patients traités aux glucocorticoïdes atteints du syndrome néphrotique. Tenbrock et al. ont récemment montré par tomodensitométrie quantitative périphérique que 16 enfants atteints de syndrome néphrotique, tous traités antérieurement par des glucocorticoïdes, présentaient des réductions de la zone corticale au radius distal, corrélées à des réductions de la force de préhension. Le taux de fracture chez les enfants atteints du syndrome néphrotique est actuellement inconnu. Chez les adultes atteints de syndrome néphrotique, l'administration de glucocorticoïdes à forte dose a entraîné une perte osseuse rapide au cours des premiers mois de traitement, ce qui soulève la question de savoir si un traitement préventif doit être instauré chez ces adultes après trois mois d'utilisation de glucocorticoïdes, si les mesures de la masse osseuse ont chuté significativement en dessous de la ligne de base.