Osteoporoza wywołana sterydami w populacji pediatrycznej - kanadyjskie badanie częstości występowania (STOPP-CIS)

Białaczka i choroby kości Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) jest najczęstszym nowotworem złośliwym wieku dziecięcego, z całkowitym wskaźnikiem przeżycia przekraczającym obecnie 70%. W związku z tym rośnie populacja osób, które przeżyły, i które są narażone na długoterminowe następstwa białaczki dziecięcej, w tym osteoporozę. W Kanadzie co roku diagnozuje się około 250 nowych przypadków dziecięcej ALL. Wszystkie dzieci w Kanadzie poddawane leczeniu ALL w szpitalach pediatrycznych trzeciego stopnia opieki otrzymają glikokortykosteroidy w dużych dawkach zgodnie z jednym z trzech protokołów ALL (protokół Children's Cancer Group, protokół Pediatric Oncology Group lub protokół Dana Farber Cancer Institute Consortium Consortium) , w zależności od standardu opieki w danej placówce. Bóle mięśniowo-szkieletowe i zaburzenia chodu zgłaszano u jednej trzeciej dzieci z ALL w momencie rozpoznania, z których podgrupa również wykazuje złamania. Zdjęcia rentgenowskie bolesnych obszarów wykazują przejaśnienia przynasadowe, zmiany sklerotyczne i miejsca odczynu okostnowego u wielu pacjentów z bólem kości podczas prezentacji. Gęstość mineralna kości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (BMD) jest zmniejszona w momencie rozpoznania, podczas gdy BMD całego ciała i objętościowe mieszczą się w normalnym zakresie. Kilka grup zgłosiło znaczną utratę masy kostnej podczas leczenia ALL, podczas gdy badania nad restytucją masy kostnej po chemioterapii doprowadziły do ​​niespójnych wyników. Najszybsze zmniejszenie masy kostnej wystąpiło w ciągu pierwszych 6-8 miesięcy leczenia, podobnie jak obserwowany wpływ glikokortykosteroidów na kości u dorosłych. Złamania były obecne aż u 13% dzieci w momencie rozpoznania, wzrastając do 39% podczas chemioterapii. Oprócz glikokortykosteroidów zaproponowano szereg innych mechanizmów chorobowości szkieletowej w ALL, w tym naciekanie kości przez komórki białaczkowe, czynniki paranowotworowe, inne leki, brak aktywności fizycznej, napromieniowanie czaszki, nieodpowiednie odżywianie i zaburzony metabolizm mineralny.

Choroby reumatyczne i choroby kości Choroby reumatyczne wieku dziecięcego, w tym młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy i młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe, są dobrze znane jako związane z upośledzeniem zdrowia szkieletu. Spośród nich najszerzej oceniono młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów. W wielu badaniach dzieci i młodzieży z przewlekłą chorobą reumatyczną udokumentowano znaczące zmniejszenie masy kostnej, a złamania atraumatyczne odnotowano we wczesnym wieku. Aktywne zapalenie stawów może wpływać na metabolizm kości w obszarach przylegających do dotkniętych stawów („osteopenia okołostawowa”) oraz w bardziej odległych miejscach, w tym kości promieniowej, kręgosłupa i szyjki kości udowej. W niedawnym badaniu pacjentów pediatrycznych ze zmniejszeniem masy kostnej wtórnym do przewlekłej choroby reumatycznej, 8/38 (21%) pacjentów miało złamania wynikające z łamliwości, głównie kręgów. Podobnie jak w przypadku innych stanów osteoporotycznych spowodowanych chorobami przewlekłymi, patogeneza chorobowości kości w tych przypadkach jest wieloczynnikowa, przy czym istotną rolę odgrywają aktywność choroby, choroba mięśni, brak aktywności fizycznej, stan odżywienia i terapia medyczna. Jednak, podobnie jak w przypadku białaczki, stosowanie glikokortykosteroidów okazało się jednym z najsilniejszych czynników determinujących chorobowość szkieletu podczas leczenia młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów i tocznia rumieniowatego układowego. Nie określono roli glikokortykosteroidów w chorobowości kości związanej z chorobami reumatycznymi wieku dziecięcego, takimi jak młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe i zapalenie naczyń.

Zespół nerczycowy i choroby kości Dziecięcy zespół nerczycowy jest zaburzeniem idiopatycznym charakteryzującym się białkomoczem, hipoproteinemią, obrzękiem i hiperlipidemią. Częstość występowania tego zespołu waha się od 1:15 000 do 1:50 000. Po wprowadzeniu terapii glukokortykoidami w latach 70-tych śmiertelność z powodu zespołu nerczycowego drastycznie spadła w ciągu następnych 15 lat, z 35 do 3 procent. Zdecydowana większość pacjentów z zespołem nerczycowym ma chorobę reagującą na steroidy. W Kanadzie standardem opieki nad dziećmi z pierwszym epizodem zespołu nerczycowego jest terapia dużymi dawkami glikokortykosteroidów przez 6 tygodni, a następnie stopniowe zmniejszanie dawki w ciągu następnych trzech do siedmiu miesięcy. Tylko jedna trzecia pacjentów osiągnie trwałą remisję przy tym schemacie, podczas gdy kolejna trzecia będzie wymagać pulsacyjnej terapii sterydowej przez okres do sześciu tygodni w rzadkich odstępach czasu przez całe lata wzrostu. Ostatnia trzecia pacjentów będzie wymagać częstych cykli pulsacyjnej terapii glikokortykosteroidami lub przewlekłego podawania steroidów w celu uzyskania remisji. Dzieci z zespołem nerczycowym są zazwyczaj dobrze odżywione, w pełni chodzące, a poza tym dobrze między epizodami. Co więcej, ich schemat leczenia z większym prawdopodobieństwem będzie charakteryzował się samą terapią glukokortykoidami, w porównaniu z politerapią, która jest wymagana w leczeniu białaczki i chorób reumatycznych. Jako taka, większa jednorodność populacji z zespołem nerczycowym pozwala na bardziej „czystą” ocenę wpływu glikokortykoidów na kości u dzieci. Małe badania wykazały zmniejszenie masy kostnej za pomocą absorpcjometrii rentgenowskiej o podwójnej energii (DXA) oraz wzrost biochemicznych markerów resorpcji kości wśród młodych pacjentów z zespołem nerczycowym leczonych glikokortykosteroidami. Tenbrock i in. niedawno wykazali za pomocą obwodowej ilościowej tomografii komputerowej, że 16 dzieci z zespołem nerczycowym, wszystkie wcześniej leczone glikokortykosteroidami, miało zmniejszenie obszaru korowego w dystalnej kości promieniowej, co korelowało ze zmniejszeniem siły chwytu. Częstość złamań wśród dzieci z zespołem nerczycowym jest obecnie nieznana. Wśród osób dorosłych z zespołem nerczycowym podawanie dużych dawek glikokortykosteroidów prowadziło do szybkiej utraty masy kostnej w pierwszych kilku miesiącach terapii, co rodzi pytanie, czy należy rozpoczynać leczenie profilaktyczne u tych osób dorosłych po trzech miesiącach stosowania glikokortykosteroidów, jeśli pomiary masy kostnej spadły znacznie poniżej linii bazowej.