Door steroïden geïnduceerde osteoporose bij de pediatrische populatie - Canadian Incidence Study (STOPP-CIS)

Leukemie en botmorbiditeit Acute lymfatische leukemie (ALL) is de meest voorkomende maligniteit bij kinderen, met een totale overlevingskans van meer dan 70%. Als zodanig is er een toenemende populatie van overlevenden die risico lopen op langdurige gevolgen van leukemie bij kinderen, waaronder osteoporose. In Canada worden jaarlijks ongeveer 250 nieuwe gevallen van ALL bij kinderen vastgesteld. Alle kinderen in Canada die therapie ondergaan voor de behandeling van ALL in kinderziekenhuizen in de tertiaire zorg zullen hoge doses glucocorticoïden krijgen volgens een van de drie ALL-protocollen (het Children's Cancer Group-protocol, het Pediatric Oncology Group-protocol of het Dana Farber Cancer Institute Consortium-protocol) , afhankelijk van de zorgstandaard in een bepaalde instelling. Musculoskeletale pijn en loopafwijkingen zijn gemeld bij een derde van de kinderen met ALL bij diagnose, van wie een subgroep ook breuken vertoont. Röntgenfoto's van pijnlijke gebieden tonen metafysaire lucenties, sclerotische laesies en plaatsen van periosteale reactie bij veel van de patiënten met botpijn bij presentatie. De botmineraaldichtheid (BMD) van de lumbale wervelkolom is verminderd bij diagnose, terwijl de totale lichaams- en volumetrische BMD binnen het normale bereik liggen. Verschillende groepen hebben significant verlies van botmassa gemeld tijdens de behandeling van ALL, terwijl onderzoeken naar het herstel van de botmassa na chemotherapie tot inconsistente resultaten hebben geleid. De snelste afname van de botmassa trad op in de eerste 6-8 maanden van de behandeling, vergelijkbaar met het waargenomen glucocorticoïde effect op bot bij volwassenen. Breuken waren aanwezig bij maar liefst 13% van de kinderen bij diagnose, oplopend tot 39% tijdens chemotherapie. Naast glucocorticoïden zijn er een aantal andere mechanismen voorgesteld voor de skeletmorbiditeit bij ALL, waaronder infiltratie van bot door leukemische cellen, paraneoplastische factoren, andere medicijnen, lichamelijke inactiviteit, bestraling van de schedel, onvoldoende voeding en een verstoord mineraalmetabolisme.

Reumatische aandoeningen en botmorbiditeit Van reumatische kinderziektes, waaronder juveniele reumatoïde artritis, systemische lupus erythematosis en juveniele dermatomyositis, is bekend dat ze verband houden met een verminderde gezondheid van het skelet. Hiervan is juveniele reumatoïde artritis het meest uitgebreid geëvalueerd. Aanzienlijke verminderingen van de botmassa zijn gedocumenteerd in een aantal onderzoeken bij pediatrische patiënten met chronische reumatische aandoeningen, en atraumatische fracturen zijn op jonge leeftijd vastgesteld. Actieve artritis kan het botmetabolisme beïnvloeden in gebieden grenzend aan aangetaste gewrichten ("periarticulaire osteopenie") en op meer afgelegen plaatsen, waaronder de radius, de wervelkolom en de dijbeenhals. In een recent onderzoek onder pediatrische patiënten met afname van de botmassa secundair aan chronische reumatische aandoening, had 8/38 (21%) van de patiënten fragiliteitsfracturen, voornamelijk van de wervels. Net als bij andere osteoporotische aandoeningen als gevolg van chronische ziekte, is de pathogenese van de botmorbiditeit in deze gevallen multifactorieel, waarbij ziekteactiviteit, spierziekte, lichamelijke inactiviteit, voedingsstatus en medische therapie een belangrijke rol spelen. Net als bij leukemie is het gebruik van glucocorticoïden echter naar voren gekomen als een van de sterkste determinanten van skeletmorbiditeit tijdens de behandeling van juveniele reumatoïde artritis en systemische lupus erythematosis. De rol van glucocorticoïden bij botmorbiditeit geassocieerd met pediatrische reumatische aandoeningen zoals juveniele dermatomyositis en vasculitides is niet vastgesteld.

Nefrotisch syndroom en botmorbiditeit Nefrotisch syndroom bij kinderen is een idiopathische aandoening die wordt gekenmerkt door proteïnurie, hypoproteïnemie, oedeem en hyperlipidemie. De incidentie van het syndroom varieert van 1:15.000 tot 1:50.000. Na de introductie van glucocorticoïdtherapie in de jaren '70 daalde de mortaliteit door nefrotisch syndroom dramatisch in de daaropvolgende 15 jaar, van 35 naar 3 procent. De overgrote meerderheid van patiënten met nefrotisch syndroom heeft een op steroïden reagerende ziekte. In Canada is de standaardbehandeling voor kinderen met hun eerste episode van nefrotisch syndroom een ​​behandeling met hoge doses glucocorticoïden gedurende 6 weken, gevolgd door een geleidelijke afbouw gedurende de volgende drie tot zeven maanden. Slechts een derde van de patiënten zal met dit regime in permanente remissie komen, terwijl nog een derde gedurende de groeijaren met onregelmatige tussenpozen tot zes weken lang pulserende steroïdentherapie nodig heeft. Het laatste derde deel van de patiënten zal frequente kuren met pulsglucocorticoïden of chronische toediening van steroïden nodig hebben om remissie te bereiken. Kinderen met nefrotisch syndroom zijn doorgaans goed gevoed, volledig ambulant en verder goed tussen episodes. Bovendien wordt hun behandelingsregime eerder gekenmerkt door alleen glucocorticoïdtherapie, in vergelijking met de polytherapie die nodig is voor de behandeling van leukemie en reumatische aandoeningen. Als zodanig zorgt de grotere homogeniteit van de nefrotisch syndroompopulatie voor een meer "zuivere" beoordeling van het glucocorticoïde-effect op pediatrisch bot. Kleine studies hebben reducties in botmassa aangetoond door dual energy x-ray absorptiometry (DXA) en een toename van biochemische markers van botresorptie bij jonge, met glucocorticoïden behandelde patiënten met nefrotisch syndroom. Tenbrock et al. toonde onlangs door perifere kwantitatieve computertomografie aan dat 16 kinderen met nefrotisch syndroom, allemaal eerder behandeld met glucocorticoïden, een vermindering van het corticale gebied bij de distale radius hadden, wat correleerde met een vermindering van de grijpkracht. Het fractuurpercentage bij kinderen met nefrotisch syndroom is op dit moment niet bekend. Bij volwassenen met nefrotisch syndroom leidde toediening van hoge doses glucocorticoïden tot snel botverlies in de eerste paar maanden van de behandeling, wat de vraag doet rijzen of preventieve therapie bij dergelijke volwassenen moet worden gestart na drie maanden gebruik van glucocorticoïden, als de botmassa is gedaald aanzienlijk onder de basislijn.