Osteoporose Induzida por Esteroides na População Pediátrica - Estudo de Incidência Canadense (STOPP-CIS)

Leucemia e Morbidade Óssea A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é a neoplasia maligna pediátrica mais comum, com uma taxa de sobrevida global superior a 70%. Como tal, há uma população crescente de sobreviventes que correm o risco de sequelas de longo prazo da leucemia infantil, incluindo a osteoporose. No Canadá, há aproximadamente 250 novos casos de LLA na infância diagnosticados por ano. Todas as crianças no Canadá submetidas a terapia para o tratamento de LLA em hospitais pediátricos terciários receberão altas doses de glicocorticoides de acordo com um dos três protocolos de LLA (protocolo do Grupo de Câncer Infantil, protocolo do Grupo de Oncologia Pediátrica ou protocolo do Dana Farber Cancer Institute Consortium) , dependendo do padrão de atendimento em uma determinada instituição. Dor musculoesquelética e anormalidades da marcha foram relatadas em um terço das crianças com LLA no momento do diagnóstico, um subconjunto das quais também apresenta fraturas. Radiografias de regiões dolorosas mostram lucências metafisárias, lesões escleróticas e locais de reação periosteal em muitos dos pacientes com dor óssea na apresentação. A densidade mineral óssea (DMO) da coluna lombar está reduzida no momento do diagnóstico, enquanto o corpo total e a DMO volumétrica estão dentro da faixa normal. Vários grupos relataram perda significativa de massa óssea durante a terapia para LLA, enquanto estudos de restituição de massa óssea após quimioterapia levaram a resultados inconsistentes. As reduções mais rápidas na massa óssea ocorreram nos primeiros 6-8 meses de terapia, semelhante ao efeito glicocorticóide observado no osso em adultos. As fraturas estão presentes em até 13% das crianças no momento do diagnóstico, aumentando para 39% durante a quimioterapia. Além dos glicocorticóides, vários outros mecanismos foram propostos para a morbidade esquelética na LLA, incluindo infiltração do osso por células leucêmicas, fatores paraneoplásicos, outros medicamentos, inatividade física, irradiação craniana, nutrição inadequada e metabolismo mineral desordenado.

Condições reumáticas e morbidade óssea Doenças reumáticas da infância, incluindo artrite reumatóide juvenil, lúpus eritematoso sistêmico e dermatomiosite juvenil, são bem conhecidas por estarem associadas ao comprometimento da saúde esquelética. Destes, a artrite reumatóide juvenil foi avaliada mais extensivamente. Reduções significativas na massa óssea foram documentadas em vários estudos de pacientes pediátricos com doença reumática crônica, e fraturas atraumáticas foram observadas em uma idade precoce. A artrite ativa pode afetar o metabolismo ósseo em áreas adjacentes às articulações afetadas ("osteopenia periarticular") e em locais mais distantes, incluindo rádio, coluna e colo do fêmur. Em um estudo recente de pacientes pediátricos com redução na massa óssea secundária à doença reumática crônica, 8/38 (21%) dos pacientes tiveram fraturas por fragilidade, principalmente das vértebras. Semelhante a outras condições osteoporóticas devido a doença crônica, a patogênese da morbidade óssea nesses casos é multifatorial, com atividade da doença, doença muscular, inatividade física, estado nutricional e terapia médica desempenhando papéis significativos. No entanto, como na leucemia, o uso de glicocorticóides emergiu como um dos mais fortes determinantes da morbidade esquelética durante o tratamento da artrite reumatóide juvenil e do lúpus eritematoso sistêmico. O papel dos glicocorticóides na morbidade óssea associada a doenças reumáticas pediátricas, como dermatomiosite juvenil e vasculites, não foi determinado.

Síndrome Nefrótica e Morbidade Óssea A síndrome nefrótica infantil é um distúrbio idiopático caracterizado por proteinúria, hipoproteinemia, edema e hiperlipidemia. A incidência da síndrome varia entre 1:15.000 a 1:50.000. Após a introdução da terapia com glicocorticóides na década de 1970, a mortalidade por síndrome nefrótica diminuiu drasticamente nos 15 anos seguintes, de 35 para 3%. A grande maioria dos pacientes com síndrome nefrótica apresenta doença responsiva a esteroides. No Canadá, o padrão de tratamento para crianças com seu primeiro episódio de síndrome nefrótica é a terapia com altas doses de glicocorticóide por 6 semanas, seguida de redução gradual nos próximos três a sete meses. Apenas um terço dos pacientes entrará em remissão permanente com este regime, enquanto outro terço necessitará de pulsoterapia com esteroides por até seis semanas de duração em intervalos infrequentes ao longo dos anos de crescimento. O terço final dos pacientes necessitará de cursos frequentes de pulsoterapia com glicocorticoides ou administração crônica de esteroides para alcançar a remissão. Crianças com síndrome nefrótica são tipicamente bem nutridas, totalmente ambulatórias e, de outra forma, bem entre os episódios. Além disso, é mais provável que seu regime de tratamento seja caracterizado apenas por terapia com glicocorticóides, em comparação com a politerapia necessária para o tratamento de leucemia e condições reumáticas. Como tal, a maior homogeneidade da população de síndrome nefrótica permite uma avaliação mais "pura" do efeito do glicocorticóide no osso pediátrico. Pequenos estudos demonstraram reduções na massa óssea por absorciometria de raios X de dupla energia (DXA) e um aumento nos marcadores bioquímicos de reabsorção óssea entre pacientes jovens tratados com glicocorticóides com síndrome nefrótica. Tenbrock et ai. recentemente mostraram por tomografia computadorizada quantitativa periférica que 16 crianças com síndrome nefrótica, todas previamente tratadas com glicocorticóides, tiveram reduções na área cortical no rádio distal, o que se correlacionou com reduções na força de preensão. A taxa de fratura entre crianças com síndrome nefrótica é atualmente desconhecida. Entre os adultos com síndrome nefrótica, a administração de altas doses de glicocorticóides levou a uma rápida perda óssea nos primeiros meses de terapia, levantando a questão de saber se a terapia preventiva deve ser iniciada nesses adultos após três meses de uso de glicocorticóides, se as medidas de massa óssea tiverem caído significativamente abaixo da linha de base.