Стероид-индуцированный остеопороз у детей – Канадское исследование заболеваемости (STOPP-CIS)

Лейкемия и заболевания костей Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у детей, общая выживаемость которого в настоящее время превышает 70%. Таким образом, увеличивается популяция выживших, которые подвержены риску долгосрочных последствий детской лейкемии, включая остеопороз. В Канаде ежегодно диагностируется около 250 новых случаев детского ОЛЛ. Все дети в Канаде, проходящие терапию для лечения ОЛЛ в педиатрических больницах третичного уровня, будут получать глюкокортикоиды в высоких дозах в соответствии с одним из трех протоколов ОЛЛ (протокол детской онкологической группы, протокол детской онкологической группы или протокол консорциума Института рака Даны Фарбер). , в зависимости от стандарта ухода в данном учреждении. Скелетно-мышечная боль и нарушения походки были зарегистрированы у одной трети детей с ОЛЛ на момент постановки диагноза, у части которых также обнаруживаются переломы. Рентгенограммы болезненных областей показывают просветления метафизов, склеротические поражения и участки периостальной реакции у многих пациентов с болью в костях при поступлении. Минеральная плотность кости поясничного отдела позвоночника (МПК) снижена при постановке диагноза, в то время как общая и объемная МПК тела находятся в пределах нормы. Несколько групп сообщили о значительной потере костной массы во время лечения ОЛЛ, в то время как исследования восстановления костной массы после химиотерапии привели к противоречивым результатам. Наиболее быстрое снижение костной массы происходило в первые 6-8 месяцев терапии, аналогично наблюдаемому действию глюкокортикоидов на кости у взрослых. Переломы присутствуют у 13% детей при постановке диагноза, а во время химиотерапии этот показатель увеличивается до 39%. В дополнение к глюкокортикоидам был предложен ряд других механизмов поражения скелета при ОЛЛ, включая инфильтрацию кости лейкозными клетками, паранеопластические факторы, другие лекарства, отсутствие физической активности, облучение черепа, недостаточное питание и нарушение минерального обмена.

Ревматические состояния и заболеваемость костей Ревматические заболевания детского возраста, включая ювенильный ревматоидный артрит, системную красную волчанку и ювенильный дерматомиозит, как известно, связаны с нарушением здоровья скелета. Из них наиболее широко оценивался ювенильный ревматоидный артрит. Значительное снижение костной массы было зарегистрировано в ряде исследований педиатрических пациентов с хроническими ревматическими заболеваниями, а атравматические переломы были отмечены в раннем возрасте. Активный артрит может повлиять на костный метаболизм в областях, прилегающих к пораженным суставам («околосуставная остеопения»), а также в более отдаленных местах, включая лучевую кость, позвоночник и шейку бедра. В недавнем исследовании педиатрических пациентов со снижением костной массы вследствие хронического ревматического заболевания у 8/38 (21%) пациентов были переломы малой степени тяжести, преимущественно позвонков. Подобно другим остеопоротическим состояниям, вызванным хроническими заболеваниями, патогенез заболеваемости костей в этих случаях является многофакторным, при этом важную роль играют активность заболевания, мышечные заболевания, отсутствие физической активности, состояние питания и медикаментозная терапия. Однако, как и при лейкемии, использование глюкокортикоидов стало одним из самых сильных факторов, определяющих заболеваемость скелета при лечении ювенильного ревматоидного артрита и системной красной волчанки. Роль глюкокортикоидов в заболеваемости костей, связанной с ревматическими заболеваниями у детей, такими как ювенильный дерматомиозит и васкулиты, не определена.

Нефротический синдром и поражение костей Детский нефротический синдром представляет собой идиопатическое заболевание, характеризующееся протеинурией, гипопротеинемией, отеками и гиперлипидемией. Частота синдрома колеблется от 1:15 000 до 1:50 000. После введения глюкокортикоидной терапии в 1970-х годах смертность от нефротического синдрома за последующие 15 лет резко снизилась с 35 до 3%. Подавляющее большинство пациентов с нефротическим синдромом имеют заболевание, чувствительное к стероидам. В Канаде стандартом лечения детей с первым эпизодом нефротического синдрома является терапия высокими дозами глюкокортикоидов в течение 6 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение следующих трех-семи месяцев. Только у одной трети пациентов будет достигнута постоянная ремиссия при таком режиме, в то время как другой трети потребуется пульсовая стероидная терапия продолжительностью до шести недель с редкими интервалами в течение всего периода роста. Последней трети пациентов для достижения ремиссии потребуются либо частые курсы пульс-терапии глюкокортикоидами, либо хронический прием стероидов. Дети с нефротическим синдромом обычно хорошо питаются, полностью передвигаются и в остальном чувствуют себя хорошо между эпизодами. Кроме того, их режим лечения, скорее всего, будет характеризоваться только терапией глюкокортикоидами, по сравнению с политерапией, которая требуется для лечения лейкемии и ревматических состояний. Таким образом, большая однородность популяции пациентов с нефротическим синдромом позволяет более «чисто» оценить влияние глюкокортикоидов на кость у детей. Небольшие исследования продемонстрировали снижение костной массы с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) и увеличение биохимических маркеров резорбции кости у молодых пациентов с нефротическим синдромом, получавших лечение глюкокортикоидами. Тенброк и др. Недавно с помощью периферической количественной компьютерной томографии было показано, что у 16 ​​детей с нефротическим синдромом, ранее получавших глюкокортикоиды, наблюдалось уменьшение площади коры в дистальном отделе лучевой кости, что коррелировало со снижением силы захвата. Частота переломов у детей с нефротическим синдромом в настоящее время неизвестна. У взрослых с нефротическим синдромом введение высоких доз глюкокортикоидов приводило к быстрой потере костной массы в первые несколько месяцев терапии, что поднимает вопрос о том, следует ли начинать превентивную терапию у таких взрослых после трех месяцев применения глюкокортикоидов, если показатели костной массы снизились. значительно ниже исходного уровня.