Steroid-indusert osteoporose i den pediatriske befolkningen - kanadisk forekomststudie (STOPP-CIS)

Leukemi og bensyke Akutt lymfatisk leukemi (ALL) er den vanligste pediatriske maligniteten, med en total overlevelsesrate som nå overstiger 70 %. Som sådan er det en økende befolkning av overlevende som er i faresonen for langsiktige følgetilstander av barneleukemi, inkludert osteoporose. I Canada er det omtrent 250 nye tilfeller av barndom ALLE diagnostisert per år. Alle barn i Canada som gjennomgår terapi for behandling av ALL på barnesykehus i tertiær omsorg vil motta høydose glukokortikoider i henhold til en av tre ALL-protokoller (Children's Cancer Group-protokollen, Pediatric Oncology Group-protokollen eller Dana Farber Cancer Institute Consortium-protokollen) , avhengig av standarden for omsorg ved en gitt institusjon. Muskel- og skjelettsmerter og unormale gange er rapportert hos en tredjedel av barn med ALL ved diagnose, hvorav en undergruppe også viser brudd. Røntgenbilder av smertefulle områder viser metafyselyst, sklerotiske lesjoner og steder for periosteal reaksjon hos mange av pasientene med beinsmerter ved presentasjon. Benmineraltetthet (BMD) i lumbal ryggraden reduseres ved diagnose, mens total kropp og volumetrisk BMD er innenfor normalområdet. Flere grupper har rapportert betydelig tap av benmasse under behandling for ALL, mens studier av benmasserestitusjon etter kjemoterapi har ført til inkonsistente resultater. De raskeste reduksjonene i benmasse har skjedd i løpet av de første 6-8 månedene av behandlingen, lik den observerte glukokortikoideffekten på bein hos voksne. Frakturer har vært tilstede hos så mange som 13 % av barna ved diagnose, og har økt til 39 % under kjemoterapi. I tillegg til glukokortikoider er det foreslått en rekke andre mekanismer for skjelettsykelighet i ALL, inkludert infiltrasjon av bein av leukemiceller, paraneoplastiske faktorer, andre medisiner, fysisk inaktivitet, kranial bestråling, utilstrekkelig ernæring og forstyrret mineralmetabolisme.

Revmatiske tilstander og bensyke Revmatiske sykdommer i barndommen, inkludert juvenil revmatoid artritt, systemisk lupus erytematose og juvenil dermatomyositt, er velkjent for å være assosiert med kompromittert skjeletthelse. Av disse er juvenil revmatoid artritt blitt evaluert mest omfattende. Signifikante reduksjoner i benmasse er dokumentert i en rekke studier av pediatriske pasienter med kronisk revmatisk sykdom, og atraumatiske brudd er observert i tidlig alder. Aktiv leddgikt kan påvirke benmetabolismen i områder ved siden av berørte ledd ("periartikulær osteopeni"), og på fjernere steder inkludert radius, ryggraden og lårhalsen. I en nylig studie av pediatriske pasienter med reduksjon i benmasse sekundært til kronisk revmatisk sykdom, hadde 8/38 (21 %) av pasientene skjørhetsbrudd, først og fremst i ryggvirvlene. I likhet med andre osteoporotiske tilstander på grunn av kronisk sykdom, er patogenesen av bensykdommen i disse tilfellene multifaktoriell, med sykdomsaktivitet, muskelsykdom, fysisk inaktivitet, ernæringsstatus og medisinsk terapi som spiller betydelige roller. Imidlertid, som ved leukemi, har bruk av glukokortikoid dukket opp som en av de sterkeste determinantene for skjelettsykelighet under behandling for juvenil revmatoid artritt og systemisk lupus erytematose. Rollen til glukokortikoider i bensykelighet assosiert med pediatriske revmatiske sykdommer som juvenil dermatomyositt og vaskulitter er ikke fastslått.

Nefrotisk syndrom og bensykdom Nefrotisk barndomssyndrom er en idiopatisk lidelse preget av proteinuri, hypoproteinemi, ødem og hyperlipidemi. Forekomsten av syndromet varierer mellom 1:15 000 til 1:50 000. Etter introduksjonen av glukokortikoidbehandling på 1970-tallet, sank dødeligheten av nefrotisk syndrom dramatisk i løpet av de påfølgende 15 årene, fra 35 til 3 prosent. De aller fleste pasienter med nefrotisk syndrom har steroid-responsiv sykdom. I Canada er standarden for omsorg for barn med deres første episode av nefrotisk syndrom høydose glukokortikoidbehandling i 6 uker, etterfulgt av gradvis nedtrapping i løpet av de neste tre til syv månedene. Bare en tredjedel av pasientene vil gå inn i permanent remisjon med dette regimet, mens en annen tredjedel vil kreve pulssteroidbehandling i opptil seks ukers varighet med sjeldne intervaller gjennom oppvekstårene. Den siste tredjedelen av pasientene vil enten kreve hyppige kurer med pulsglukokortikoidbehandling eller kronisk steroidadministrasjon for å oppnå remisjon. Barn med nefrotisk syndrom er vanligvis godt ernæret, fullt ambulerende og ellers godt mellom episodene. Videre er det mer sannsynlig at deres behandlingsregime preges av glukokortikoidbehandling alene, sammenlignet med polyterapien som kreves for behandling av leukemi og revmatiske tilstander. Som sådan tillater den større homogeniteten til populasjonen av nefrotisk syndrom en mer "ren" vurdering av glukokortikoideffekt på pediatrisk bein. Små studier har vist reduksjoner i benmasse ved dobbeltenergi røntgenabsorptiometri (DXA) og en økning i biokjemiske markører for benresorpsjon blant unge, glukokortikoidbehandlede pasienter med nefrotisk syndrom. Tenbrock et al. viste nylig ved perifer kvantitativ datatomografi at 16 barn med nefrotisk syndrom, alle tidligere behandlet med glukokortikoider, hadde reduksjoner i kortikale område ved den distale radius, som korrelerte med reduksjoner i grepsstyrke. Bruddfrekvensen blant barn med nefrotisk syndrom er foreløpig ukjent. Blant voksne med nefrotisk syndrom førte administrasjon av høye doser glukokortikoid til raskt bentap i de første månedene av behandlingen, noe som reiser spørsmålet om forebyggende behandling bør startes hos slike voksne etter tre måneders bruk av glukokortikoid, hvis målene for benmasse har falt. betydelig under baseline.