Szteroidok által kiváltott csontritkulás a gyermekpopulációban – Kanadai előfordulási tanulmány (STOPP-CIS)

Leukémia és csontbetegség Az akut limfoblasztos leukémia (ALL) a leggyakoribb gyermekkori rosszindulatú daganat, amelynek teljes túlélési aránya már meghaladja a 70%-ot. Ennek megfelelően egyre több a túlélők száma, akiknél fennáll a gyermekkori leukémia hosszú távú következményei, beleértve a csontritkulást is. Kanadában évente körülbelül 250 új gyermekkori ALL-es esetet diagnosztizálnak. Kanadában minden gyermek, aki felsőfokú ellátásban részesülő gyermekkórházakban részesül ALL-kezelésben, nagy dózisú glükokortikoidokat kap a három ALL protokoll egyikének megfelelően (a Children's Cancer Group protokoll, a Pediatric Oncology Group protokoll vagy a Dana Farber Cancer Institute Consortium protokollja). , az adott intézmény ellátási színvonalától függően. Izom-csontrendszeri fájdalmat és járási rendellenességeket jelentettek az ALL-ben szenvedő gyermekek egyharmadánál a diagnózis felállításakor, akiknek egy részében törés is előfordult. A fájdalmas régiók röntgenfelvételei metafízis lucensusokat, szklerotikus elváltozásokat és periostealis reakciók helyeit mutatják sok olyan betegnél, akiknél csontfájdalmak jelentkeztek a bemutatáskor. Az ágyéki gerinc területi csontsűrűsége (BMD) a diagnóziskor csökken, míg a teljes test és térfogati BMD a normál tartományon belül van. Több csoport jelentős csonttömeg-vesztésről számolt be az ALL terápia során, míg a kemoterápiát követő csonttömeg-visszaállítási vizsgálatok ellentmondásos eredményekhez vezettek. A csonttömeg leggyorsabb csökkenése a kezelés első 6-8 hónapjában következett be, hasonlóan a felnőtteknél megfigyelt glükokortikoid hatáshoz. A diagnózis felállításakor a gyermekek 13%-ánál fordult elő törések, ami a kemoterápia során 39%-ra emelkedett. A glükokortikoidokon kívül számos más mechanizmust is javasoltak az ALL csontrendszeri morbiditására, ideértve a leukémiás sejtek csontinfiltrációját, paraneoplasztikus faktorokat, egyéb gyógyszereket, fizikai inaktivitást, koponya besugárzását, nem megfelelő táplálkozást és zavart ásványi anyagcserét.

Reumás állapotok és csontbetegségek A gyermekkori reumás betegségek, köztük a juvenilis rheumatoid arthritis, a szisztémás lupus erythematosis és a fiatalkori dermatomyositis köztudottan a csontváz egészségének romlásával járnak együtt. Ezek közül a juvenilis rheumatoid arthritist értékelték a legszélesebb körben. A csonttömeg jelentős csökkenését dokumentálták számos, krónikus reumás betegségben szenvedő gyermekbetegek körében végzett vizsgálat, és korai életkorban atraumás töréseket észleltek. Az aktív ízületi gyulladás befolyásolhatja a csontanyagcserét az érintett ízületekkel szomszédos területeken ("periartikuláris osteopenia"), és távolabbi helyeken, beleértve a sugárt, a gerincet és a combnyakát. Egy közelmúltban végzett vizsgálatban olyan gyermekgyógyászati ​​betegeken, akiknél krónikus reumás betegség következtében csökkent a csonttömeg, a betegek 8/38-ánál (21%) volt törékeny, elsősorban csigolyatörés. Hasonlóan más, krónikus betegségből adódó csontritkulásos állapotokhoz, a csontbetegség patogenezise ezekben az esetekben is többtényezős, melyben jelentős szerepe van a betegség aktivitásának, az izombetegségnek, a fizikai inaktivitásnak, a tápláltsági állapotnak és a gyógyszeres kezelésnek. Mindazonáltal, akárcsak a leukémiában, a glükokortikoidok használata a csontrendszeri morbiditás egyik legerősebb meghatározója a juvenilis rheumatoid arthritis és a szisztémás lupus erythematosis kezelése során. A glükokortikoidok szerepe a gyermekkori reumás betegségek, például a fiatalkori dermatomyositis és a vasculitisek által okozott csontmorbiditásban nem tisztázott.

Nefrotikus szindróma és csontbetegség A gyermekkori nefrotikus szindróma egy idiopátiás betegség, amelyet proteinuria, hypoproteinémia, ödéma és hiperlipidémia jellemez. A szindróma előfordulási gyakorisága 1:15 000 és 1:50 000 között változik. A glükokortikoid terápia 1970-es évekbeli bevezetését követően a nephrosis szindróma okozta halálozás drámaian, 35-ről 3 százalékra csökkent az ezt követő 15 év során. A nephrosis szindrómában szenvedő betegek túlnyomó többségének szteroidokra reagáló betegsége van. Kanadában a nephrosis szindróma első epizódjában szenvedő gyermekek ellátásának standardja a nagy dózisú glükokortikoid terápia 6 hétig, amelyet a következő három-hét hónapban fokozatosan csökkentenek. Csak a betegek egyharmada fog tartós remisszióba kerülni ezzel a rendszerrel, míg egy másik harmaduk pulzus-szteroid terápiát igényel, legfeljebb hat hétig, ritka időközönként a növekedési évek során. A betegek utolsó harmadának vagy gyakori pulzusos glükokortikoid terápia, vagy krónikus szteroid adása szükséges a remisszió eléréséhez. A nefrotikus szindrómában szenvedő gyermekek jellemzően jól táplálkoznak, teljesen járóképesek, és egyébként jól vannak az epizódok között. Ezenkívül a kezelési rendjüket nagyobb valószínűséggel jellemzi a glükokortikoid terápia önmagában, mint a leukémia és a reumás állapotok kezeléséhez szükséges politerápia. Mint ilyen, a nephrosis szindrómában szenvedő populáció nagyobb homogenitása lehetővé teszi a glükokortikoid gyermekkori csontokra gyakorolt ​​hatásának "tisztább" értékelését. Kisebb vizsgálatok kimutatták a csonttömeg csökkenését a kettős energiájú röntgenabszorpciós mérés (DXA) segítségével, valamint a csontreszorpció biokémiai markereinek növekedését fiatal, glükokortikoiddal kezelt, nephrosis szindrómában szenvedő betegeknél. Tenbrock et al. a közelmúltban perifériás kvantitatív számítógépes tomográfia kimutatta, hogy 16 nephrosis szindrómában szenvedő gyermeknél, akiket korábban glükokortikoidokkal kezeltek, csökkent a kéreg területe a distalis sugárban, ami korrelált a tapadási erő csökkenésével. A nefrotikus szindrómában szenvedő gyermekek törések aránya jelenleg nem ismert. A nefrotikus szindrómában szenvedő felnőttek körében a nagy dózisú glükokortikoid adása gyors csontvesztéshez vezetett a kezelés első néhány hónapjában, ami felveti a kérdést, hogy három hónapos glükokortikoid-használat után ilyen felnőtteknél el kell-e kezdeni a megelőző kezelést, ha a csonttömeg mérséklődött. jelentősen elmarad az alapvonaltól.