Osteoporosis inducida por esteroides en la población pediátrica - Estudio de incidencia canadiense (STOPP-CIS)

Leucemia y morbilidad ósea La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la neoplasia maligna pediátrica más común, con una tasa de supervivencia general que ahora supera el 70 %. Como tal, existe una población cada vez mayor de sobrevivientes que corren el riesgo de sufrir secuelas a largo plazo de la leucemia infantil, incluida la osteoporosis. En Canadá, se diagnostican aproximadamente 250 nuevos casos de LLA infantil por año. Todos los niños en Canadá que reciben terapia para el tratamiento de la LLA en hospitales pediátricos de atención terciaria recibirán dosis altas de glucocorticoides según uno de los tres protocolos de LLA (el protocolo del Grupo de Cáncer Infantil, el protocolo del Grupo de Oncología Pediátrica o el protocolo del Consorcio del Instituto del Cáncer Dana Farber) , dependiendo del nivel de atención en una institución dada. Se han informado dolor musculoesquelético y anomalías de la marcha en un tercio de los niños con LLA en el momento del diagnóstico, un subgrupo de los cuales también presenta fracturas. Las radiografías de las regiones dolorosas muestran transparencias metafisarias, lesiones escleróticas y sitios de reacción perióstica en muchos de los pacientes con dolor óseo en la presentación. La densidad mineral ósea (DMO) del área de la columna lumbar está reducida en el momento del diagnóstico, mientras que la DMO corporal total y volumétrica están dentro del rango normal. Varios grupos han informado una pérdida significativa de masa ósea durante el tratamiento de la LLA, mientras que los estudios de restitución de masa ósea después de la quimioterapia han arrojado resultados inconsistentes. Las reducciones más rápidas de la masa ósea se han producido en los primeros 6 a 8 meses de tratamiento, de forma similar al efecto observado de los glucocorticoides sobre los huesos en adultos. Las fracturas han estado presentes en hasta el 13 % de los niños en el momento del diagnóstico, aumentando al 39 % durante la quimioterapia. Además de los glucocorticoides, se han propuesto varios otros mecanismos para la morbilidad esquelética en la LLA, incluida la infiltración del hueso por células leucémicas, factores paraneoplásicos, otros medicamentos, inactividad física, irradiación craneal, nutrición inadecuada y metabolismo mineral desordenado.

Condiciones reumáticas y morbilidad ósea Las enfermedades reumáticas de la niñez, incluyendo la artritis reumatoide juvenil, el lupus eritematoso sistémico y la dermatomiositis juvenil, son bien conocidas por estar asociadas con una salud esquelética comprometida. De estos, la artritis reumatoide juvenil ha sido la más ampliamente evaluada. Se han documentado reducciones significativas en la masa ósea en varios estudios de pacientes pediátricos con enfermedad reumática crónica y se han observado fracturas atraumáticas a una edad temprana. La artritis activa puede afectar el metabolismo óseo en áreas adyacentes a las articulaciones afectadas ("osteopenia periarticular") y en sitios más distantes, como el radio, la columna vertebral y el cuello femoral. En un estudio reciente de pacientes pediátricos con reducciones en la masa ósea secundaria a enfermedad reumática crónica, 8/38 (21%) de los pacientes tenían fracturas por fragilidad, principalmente de las vértebras. Al igual que en otras afecciones osteoporóticas debidas a enfermedades crónicas, la patogenia de la morbilidad ósea en estos casos es multifactorial, y la actividad de la enfermedad, la enfermedad muscular, la inactividad física, el estado nutricional y el tratamiento médico desempeñan papeles importantes. Sin embargo, como en la leucemia, el uso de glucocorticoides se ha convertido en uno de los determinantes más fuertes de la morbilidad esquelética durante el tratamiento de la artritis reumatoide juvenil y el lupus eritematoso sistémico. No se ha determinado el papel de los glucocorticoides en la morbilidad ósea asociada con enfermedades reumáticas pediátricas como la dermatomiositis juvenil y las vasculitis.

Síndrome nefrótico y morbilidad ósea El síndrome nefrótico infantil es un trastorno idiopático caracterizado por proteinuria, hipoproteinemia, edema e hiperlipidemia. La incidencia del síndrome varía entre 1:15.000 y 1:50.000. Tras la introducción de la terapia con glucocorticoides en la década de 1970, la mortalidad por síndrome nefrótico disminuyó drásticamente durante los siguientes 15 años, del 35 al 3 por ciento. La gran mayoría de los pacientes con síndrome nefrótico tienen una enfermedad que responde a los esteroides. En Canadá, el estándar de atención para los niños con su primer episodio de síndrome nefrótico es la terapia con dosis altas de glucocorticoides durante 6 semanas, seguida de una disminución gradual durante los siguientes tres a siete meses. Solo un tercio de los pacientes entrará en remisión permanente con este régimen, mientras que otro tercio requerirá terapia con esteroides en pulsos por hasta seis semanas de duración a intervalos poco frecuentes a lo largo de los años de crecimiento. El tercio final de los pacientes requerirá cursos frecuentes de terapia con glucocorticoides en pulsos o administración crónica de esteroides para lograr la remisión. Los niños con síndrome nefrótico por lo general están bien alimentados, son completamente ambulatorios y, por lo demás, se encuentran bien entre episodios. Además, es más probable que su régimen de tratamiento se caracterice por la terapia con glucocorticoides solo, en comparación con la politerapia que se requiere para el tratamiento de la leucemia y las afecciones reumáticas. Como tal, la mayor homogeneidad de la población con síndrome nefrótico permite una evaluación más "pura" del efecto de los glucocorticoides en el hueso pediátrico. Pequeños estudios han demostrado reducciones en la masa ósea mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) y un aumento en los marcadores bioquímicos de resorción ósea entre pacientes jóvenes tratados con glucocorticoides con síndrome nefrótico. Tenbrock et al. mostró recientemente mediante tomografía computarizada cuantitativa periférica que 16 niños con síndrome nefrótico, todos tratados previamente con glucocorticoides, tenían reducciones en el área cortical en el radio distal, lo que se correlacionó con reducciones en la fuerza de prensión. Actualmente se desconoce la tasa de fracturas entre los niños con síndrome nefrótico. Entre los adultos con síndrome nefrótico, la administración de dosis altas de glucocorticoides condujo a una pérdida ósea rápida en los primeros meses de tratamiento, lo que planteó la cuestión de si se debe iniciar un tratamiento preventivo en dichos adultos después de tres meses de uso de glucocorticoides, si las medidas de masa ósea han disminuido. significativamente por debajo de la línea de base.