Steroidinduzierte Osteoporose bei Kindern und Jugendlichen – Kanadische Inzidenzstudie (STOPP-CIS)

Leukämie und Knochenmorbidität Die akute lymphoblastische Leukämie (ALL) ist die häufigste pädiatrische bösartige Erkrankung mit einer Gesamtüberlebensrate von mittlerweile über 70 %. Daher gibt es eine wachsende Population von Überlebenden, die einem Risiko für Langzeitfolgen von Leukämie im Kindesalter, einschließlich Osteoporose, ausgesetzt sind. In Kanada werden jährlich etwa 250 neue Fälle von ALL im Kindesalter diagnostiziert. Alle Kinder in Kanada, die sich einer Therapie zur Behandlung von ALL in pädiatrischen Krankenhäusern der Tertiärversorgung unterziehen, erhalten hochdosierte Glukokortikoide gemäß einem von drei ALL-Protokollen (das Protokoll der Children's Cancer Group, das Protokoll der Pediatric Oncology Group oder das Protokoll des Dana Farber Cancer Institute Consortium). , abhängig vom Pflegestandard einer bestimmten Einrichtung. Muskel-Skelett-Schmerzen und Gangstörungen wurden bei einem Drittel der Kinder mit ALL zum Zeitpunkt der Diagnose berichtet, eine Untergruppe von ihnen zeigte auch Frakturen. Röntgenaufnahmen von schmerzhaften Regionen zeigen metaphysäre Aufhellungen, sklerotische Läsionen und Stellen von Periostreaktionen bei vielen Patienten mit Knochenschmerzen bei der Vorstellung. Die flächenhafte Knochenmineraldichte (BMD) der Lendenwirbelsäule ist zum Zeitpunkt der Diagnose reduziert, während die Gesamtkörper- und volumetrische BMD im normalen Bereich liegen. Mehrere Gruppen haben über einen signifikanten Verlust an Knochenmasse während der ALL-Therapie berichtet, während Studien zur Wiederherstellung der Knochenmasse nach einer Chemotherapie zu widersprüchlichen Ergebnissen geführt haben. Die schnellste Verringerung der Knochenmasse trat in den ersten 6-8 Monaten der Therapie auf, ähnlich der beobachteten Glucocorticoid-Wirkung auf die Knochen bei Erwachsenen. Frakturen traten bei bis zu 13 % der Kinder zum Zeitpunkt der Diagnose auf und stiegen während der Chemotherapie auf 39 %. Zusätzlich zu Glukokortikoiden wurde eine Reihe anderer Mechanismen für die Skelettmorbidität bei ALL vorgeschlagen, einschließlich Knocheninfiltration durch Leukämiezellen, paraneoplastische Faktoren, andere Medikamente, körperliche Inaktivität, Schädelbestrahlung, unzureichende Ernährung und gestörter Mineralstoffwechsel.

Rheumatische Erkrankungen und Knochenmorbidität Rheumatische Erkrankungen im Kindesalter, einschließlich juveniler rheumatoider Arthritis, systemischem Lupus erythematodes und juveniler Dermatomyositis, sind bekannt dafür, dass sie mit einer Beeinträchtigung der Skelettgesundheit einhergehen. Von diesen wurde die juvenile rheumatoide Arthritis am ausführlichsten untersucht. In einer Reihe von Studien an pädiatrischen Patienten mit chronisch-rheumatischen Erkrankungen wurde eine signifikante Verringerung der Knochenmasse dokumentiert, und atraumatische Frakturen wurden in einem frühen Alter festgestellt. Aktive Arthritis kann den Knochenstoffwechsel in Bereichen neben den betroffenen Gelenken ("periartikuläre Osteopenie") und an weiter entfernten Stellen, einschließlich Speiche, Wirbelsäule und Schenkelhals, beeinträchtigen. In einer kürzlich durchgeführten Studie an pädiatrischen Patienten mit einer Verringerung der Knochenmasse infolge einer chronischen rheumatischen Erkrankung hatten 8/38 (21 %) der Patienten Fragilitätsfrakturen, hauptsächlich der Wirbel. Ähnlich wie bei anderen osteoporotischen Zuständen aufgrund chronischer Erkrankungen ist die Pathogenese der Knochenmorbidität in diesen Fällen multifaktoriell, wobei Krankheitsaktivität, Muskelerkrankung, körperliche Inaktivität, Ernährungszustand und medizinische Therapie eine bedeutende Rolle spielen. Wie bei Leukämie hat sich jedoch die Verwendung von Glukokortikoiden als eine der stärksten Determinanten der Skelettmorbidität während der Behandlung von juveniler rheumatoider Arthritis und systemischem Lupus erythematodes herausgestellt. Die Rolle von Glukokortikoiden bei der Knochenmorbidität im Zusammenhang mit pädiatrischen rheumatischen Erkrankungen wie juveniler Dermatomyositis und Vaskulitiden wurde nicht bestimmt.

Nephrotisches Syndrom und Knochenmorbidität Das nephrotische Syndrom im Kindesalter ist eine idiopathische Erkrankung, die durch Proteinurie, Hypoproteinämie, Ödeme und Hyperlipidämie gekennzeichnet ist. Die Inzidenz des Syndroms variiert zwischen 1:15.000 und 1:50.000. Nach der Einführung der Glucocorticoid-Therapie in den 1970er Jahren ging die Sterblichkeit aufgrund des nephrotischen Syndroms in den folgenden 15 Jahren dramatisch von 35 auf 3 Prozent zurück. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit nephrotischem Syndrom hat eine auf Steroide ansprechende Erkrankung. In Kanada besteht die Standardbehandlung für Kinder mit ihrer ersten Episode eines nephrotischen Syndroms aus einer hochdosierten Glukokortikoidtherapie für 6 Wochen, gefolgt von einem schrittweisen Ausschleichen über die nächsten drei bis sieben Monate. Nur ein Drittel der Patienten wird mit diesem Regime in eine dauerhafte Remission eintreten, während ein weiteres Drittel eine bis zu sechswöchige Pulssteroidtherapie in unregelmäßigen Abständen während der wachsenden Jahre benötigen wird. Das letzte Drittel der Patienten benötigt entweder häufige Glukokortikoid-Impulstherapien oder eine chronische Steroidverabreichung, um eine Remission zu erreichen. Kinder mit nephrotischem Syndrom sind in der Regel gut genährt, voll gehfähig und ansonsten gut zwischen den Episoden. Darüber hinaus ist ihr Behandlungsregime eher durch eine Glukokortikoidtherapie allein gekennzeichnet als durch die Polytherapie, die zur Behandlung von Leukämie und rheumatischen Erkrankungen erforderlich ist. Somit ermöglicht die größere Homogenität der Population mit nephrotischem Syndrom eine "reine" Beurteilung der Glucocorticoid-Wirkung auf pädiatrische Knochen. Kleine Studien haben bei jungen, mit Glucocorticoid behandelten Patienten mit nephrotischem Syndrom eine Verringerung der Knochenmasse durch Dual-Energy-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) und eine Zunahme der biochemischen Marker der Knochenresorption gezeigt. Tenbrocket al. zeigten kürzlich durch periphere quantitative Computertomographie, dass 16 Kinder mit nephrotischem Syndrom, die alle zuvor mit Glukokortikoiden behandelt worden waren, eine Verringerung der kortikalen Fläche am distalen Radius aufwiesen, was mit einer Verringerung der Griffstärke korrelierte. Die Frakturrate bei Kindern mit nephrotischem Syndrom ist derzeit nicht bekannt. Bei Erwachsenen mit nephrotischem Syndrom führte die Gabe hochdosierter Glukokortikoide in den ersten Behandlungsmonaten zu einem raschen Knochenabbau, was die Frage aufwirft, ob bei diesen Erwachsenen nach dreimonatiger Glukokortikoidanwendung eine vorbeugende Therapie eingeleitet werden sollte, wenn die Knochenmasse abgenommen hat deutlich unter dem Ausgangswert.