Métabolisme du glucose pendant l'hémodialyse

ARRIÈRE-PLAN

Le métabolisme perturbé du glucose est une caractéristique commune des patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT). De plus, la prévalence du diabète sucré dans la population d'IRT est élevée, ce qui entraîne une augmentation marquée de la morbidité et de la mortalité. Plusieurs hormones responsables d'une glycémie stable, notamment l'insuline, le glucagon et les hormones gastro-intestinales insulinotropes Glucagon-like Peptide-1 (GLP-1) et Glucose-dependent Insulinotropic Peptide (GIP) sont élevées et dérégulées chez les patients atteints d'IRT. Les médicaments antidiabétiques nouvellement développés tels que les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (inhibiteurs de la DPP-4) augmentent les concentrations de ces hormones, ce qui rend l'effet de ces traitements difficile à prédire chez les patients atteints d'IRT.

Au cours de l'histoire de l'hémodialyse, le traitement a été affiné pour augmenter l'élimination des diverses substances qui s'accumulent lorsque la fonction rénale décline. L'accent a principalement été mis sur l'élimination de molécules plus petites telles que la créatinine et l'urée, mais au cours des dernières décennies, l'accent s'est déplacé sur des molécules de taille moyenne (poids moléculaire de 300 à 12 000 Da) qui sont soupçonnées de provoquer diverses complications urémiques telles que l'amylose. et la neuropathie. La technique de dialyse a donc été optimisée de sorte que des molécules relativement grosses soient éliminées, mais le filtre de dialyse ne fait pas la distinction entre les substances souhaitées et indésirables. Ainsi, contrairement au fonctionnement du rein, il existe un risque d'éliminer des molécules importantes, notamment des hormones, qui sont essentielles au maintien d'un métabolisme normal du glucose.

L'insuline, le glucagon et les hormones incrétines, GLP-1 et GIP sont tous des peptides d'un poids moléculaire de 3300 à 5800 Da. Cela signifie qu'ils ont théoriquement une taille où ils peuvent être retirés sous hémodialyse avec des filtres dits à haut débit et par hémodiafiltration, qui sont tous deux des normes de soins courantes pour les patients atteints d'IRT. Il a été montré que l'insuline est éliminée en quantités importantes au cours d'une hémodialyse, mais cela est probablement dû à l'adsorption sur le filtre et non à la filtration. La question de savoir si le glucagon et les hormones incrétines sont éliminés par une hémodialyse et une hémodiafiltration hautement efficaces n'a jamais été étudiée. Des études antérieures ont principalement observé des concentrations inchangées de glucagon et de GIP dans le sang après une hémodialyse conventionnelle. Une étude a montré une diminution de 30 % de la concentration de GIP après l'hémodialyse, mais le changement détecté reflète probablement une altération du métabolisme due au traitement car la technique de dialyse à l'époque était trop inefficace pour éliminer les peptides de manière significative. Les dosages pour l'analyse des hormones incrétines sont également devenus considérablement plus spécifiques et différencient désormais les hormones actives de leurs métabolites intermédiaires inactifs.

Ces dernières années, il y a eu un développement croissant de médicaments qui augmentent les hormones incrétines produites endogènes. La linagliptine, lancée en 2011, est la seule à être approuvée pour les patients atteints d'IRT car elle n'est pas éliminée par voie rénale et ne nécessite donc pas de changement de posologie. Cependant, l'élimination des hormones incrétines chez les patients dialysés est peu étudiée pendant et entre les traitements de dialyse.

Cette étude déterminera l'effet d'un traitement de dialyse hautement efficace sur un certain nombre d'hormones régulant la glycémie. L'élimination significative de ces hormones pendant la dialyse peut avoir des implications thérapeutiques pour le traitement des patients dialysés avec des thérapies à base d'incrétines.

BUT DE L'ÉTUDE

Le but de cette étude est de déterminer si plusieurs hormones régulatrices de la glycémie et leurs métabolites sont éliminés au cours de l'hémodialyse et de l'hémodiafiltration chez les patients insuffisants rénaux dépendants de la dialyse. L'hypothèse est que le traitement de dialyse entraîne une élimination importante, réduisant ainsi la concentration plasmatique de chaque hormone.

MÉTHODES

10 patients atteints d'IRT subissant soit une hémodialyse chronique, soit une hémodiafiltration chronique seront inclus. L'étude se déroulera sur deux jours distincts qui sont prévus deux jours après leur précédente dialyse. Pendant les deux jours d'étude, chaque participant sera traité par une hémodialyse ou une hémodiafiltration de 4 heures. Outre la modalité de dialyse (hémodialyse et hémodiafiltration), les deux journées d'étude se ressembleront.

Le participant sera examiné le matin dans un état de jeûne de 10 heures (y compris le tabagisme) sans aucune consommation d'alcool au cours des dernières 24 heures et sans activité physique intense au cours des 2 dernières heures. Le poids, la taille, la tension artérielle et le pouls seront mesurés et l'accès à la dialyse est préparé. Un premier échantillon de sang sera immédiatement analysé pour le sodium, le bicarbonate et le calcium ionisé et le dialysat du dialyseur sera ajusté pour correspondre le plus possible aux concentrations mesurées. L'ultrafiltration sera réglée en fonction du poids sec des patients et aucun profil de sodium ou d'ultrafiltration ne sera autorisé. Le débit sanguin sera maintenu constant ne dépassant pas la moitié du débit de la fistule artério-veineuse.

Chaque participant à chaque jour d'étude recevra la dialyse à jeun pendant une heure, après quoi un repas liquide standardisé avec 1,5 mg de paracétamol ajouté sera administré.

Pendant la dialyse, des échantillons de sang seront mesurés à plusieurs reprises et analysés pour l'insuline, le glucagon, le GLP-1 et le GIP. Des échantillons de sang seront prélevés avant et après le filtre de dialyse pour calculer la clairance et des échantillons du dialysat usé sont prélevés pour déterminer la quantité d'adsorption des hormones sur le filtre de dialyse.

Les participants subissent un troisième jour d'examen facultatif et reçoivent le test de repas standardisé sans dialyse. Des échantillons de sang sont prélevés aux mêmes intervalles de temps que pendant les jours d'examen avec dialyse.