Metabolismo da glicose durante a hemodiálise

FUNDO

Metabolismo de glicose perturbado é uma característica comum de pacientes com doença renal terminal (DRCT). Além disso, a prevalência de diabetes mellitus na população ESRD é alta, resultando em um aumento acentuado da morbidade e mortalidade. Vários hormônios responsáveis ​​por uma glicose sanguínea estável, incluindo insulina, glucagon e os hormônios gastrintestinais insulinotrópicos Peptídeo-1 semelhante ao Glucagon (GLP-1) e Peptídeo Insulinotrópico dependente de glicose (GIP) estão elevados e desregulados em pacientes com ESRD. Medicamentos antidiabéticos recém-desenvolvidos, como os inibidores da dipeptidil peptidase-4 (inibidores da DPP-4), aumentam as concentrações desses hormônios, dificultando a previsão do efeito desses tratamentos em pacientes com doença renal terminal.

Durante a história da hemodiálise, o tratamento foi aprimorado para aumentar a remoção das várias substâncias que se acumulam quando a função renal diminui. O foco principal tem sido a remoção de moléculas menores, como creatinina e ureia, mas nas últimas décadas o foco mudou para moléculas de tamanho médio (peso molecular de 300 a 12.000 Da), suspeitas de causar várias complicações urêmicas, como amiloidose e neuropatia. A técnica de diálise foi, portanto, otimizada de modo que moléculas relativamente grandes sejam removidas, mas o filtro de diálise não distingue entre substâncias desejadas e indesejáveis. Assim, ao contrário do funcionamento do rim, existe o risco de remoção de moléculas importantes, incluindo hormônios, que são essenciais para manter o metabolismo normal da glicose.

A insulina, o glucagon e os hormônios incretina, GLP-1 e GIP são todos peptídeos com peso molecular de 3300 a 5800 Da. Isso significa que eles teoricamente têm um tamanho em que podem ser removidos sob hemodiálise com os chamados filtros de alto fluxo e por hemodiafiltração, ambos padrões comuns de tratamento para pacientes com insuficiência renal terminal. Foi demonstrado que a insulina é removida em quantidades significativas durante uma hemodiálise, mas isso provavelmente se deve à adsorção ao filtro e não à filtração. Se o glucagon e os hormônios incretina são eliminados por hemodiálise e hemodiafiltração de alta eficácia nunca foi investigado. Estudos anteriores observaram principalmente concentrações inalteradas de glucagon e GIP no sangue após a hemodiálise convencional. Um estudo mostrou uma diminuição de 30% na concentração de GIP após a hemodiálise, mas a alteração detectada provavelmente reflete metabolismo alterado devido ao tratamento, pois a técnica de diálise na época era muito ineficiente para remover peptídeos significativamente. Ensaios para a análise de hormônios incretina também se tornaram consideravelmente mais específicos e agora diferenciam entre os hormônios ativos e seus metabólitos intermediários inativos.

Nos últimos anos tem havido um crescente desenvolvimento de drogas que aumentam os hormônios incretina produzidos endógenos. A linagliptina, lançada em 2011, é a única aprovada para pacientes com insuficiência renal terminal, uma vez que não é eliminada por via renal e, portanto, não requer alteração na dosagem. No entanto, a eliminação dos hormônios incretina em pacientes em diálise é pouco estudada durante e entre os tratamentos de diálise.

Este estudo determinará o efeito do tratamento de diálise de alta eficiência em vários hormônios que regulam a glicose no sangue. A eliminação significativa desses hormônios durante a diálise pode ter implicações terapêuticas para o tratamento de pacientes em diálise com terapias baseadas em incretinas.

PROPÓSITO DO ESTUDO

O objetivo deste estudo é determinar se vários hormônios reguladores da glicose no sangue e seus metabólitos são removidos durante a hemodiálise e hemodiafiltração em pacientes com insuficiência renal dependente de diálise. A hipótese é que o tratamento dialítico resulte em uma remoção significativa, reduzindo assim a concentração plasmática de cada hormônio.

MÉTODOS

Serão incluídos 10 pacientes com ESRD em hemodiálise crônica ou hemodiafiltração crônica. O estudo será realizado em dois dias separados, planejados dois dias após a diálise anterior. Nos dois dias de estudo, cada participante será tratado com hemodiálise ou hemodiafiltração de 4 horas. Além da modalidade de diálise (hemodiálise e hemodiafiltração), os dois dias de estudo serão iguais.

O participante será examinado pela manhã em jejum de 10 horas (incluindo tabagismo), sem qualquer consumo de álcool nas últimas 24 horas e atividade física extenuante nas últimas 2 horas. Peso, altura, pressão arterial e pulso serão medidos e o acesso de diálise será preparado. Uma amostra de sangue inicial será analisada imediatamente para sódio, bicarbonato e cálcio ionizado e o dialisato do dialisador será ajustado para corresponder às concentrações medidas o mais próximo possível. A ultrafiltração será definida de acordo com o peso seco do paciente e não serão permitidos perfis de sódio ou ultrafiltração. O fluxo sanguíneo será mantido constante, não excedendo a metade do fluxo da fístula arteriovenosa.

Cada participante em cada dia de estudo receberá a diálise em jejum por uma hora, após o que será administrada uma refeição líquida padronizada com 1,5 mg de Paracetamol adicionado.

Durante a diálise, amostras de sangue serão medidas repetidamente e analisadas para insulina, glucagon, GLP-1 e GIP. Amostras de sangue serão coletadas antes e depois do filtro de diálise para calcular a depuração e amostras do dialisato gasto serão coletadas para determinar a quantidade de adsorção dos hormônios no filtro de diálise.

Os participantes passam por um terceiro dia de exame opcional recebendo o teste de refeição padronizado sem diálise. As amostras de sangue são coletadas nos mesmos intervalos de tempo durante os dias de exame com diálise.