Metabolismo de la glucosa durante la hemodiálisis

FONDO

El metabolismo alterado de la glucosa es una característica común de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Además, la prevalencia de diabetes mellitus en la población con ESRD es alta, lo que da como resultado un marcado aumento de la morbilidad y la mortalidad. Varias hormonas responsables de una glucosa en sangre estable, incluidas la insulina, el glucagón y las hormonas insulinotrópicas gastrointestinales, el péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) y el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), están elevadas y desreguladas en pacientes con ESRD. Los medicamentos antidiabéticos recientemente desarrollados, como los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (inhibidores de la DPP-4), aumentan las concentraciones de estas hormonas, lo que hace que el efecto de estos tratamientos sea difícil de predecir en pacientes con ESRD.

Durante la historia de la hemodiálisis, el tratamiento se ha perfeccionado para aumentar la eliminación de las diversas sustancias que se acumulan cuando la función renal decae. El enfoque ha estado principalmente en la eliminación de moléculas más pequeñas como la creatinina y la urea, pero en las últimas décadas el enfoque se ha trasladado a moléculas de tamaño mediano (peso molecular de 300 a 12 000 Da) que se sospecha que causan diversas complicaciones urémicas como la amiloidosis. y neuropatía. Por lo tanto, la técnica de diálisis se ha optimizado de manera que se eliminan moléculas relativamente grandes, pero el filtro de diálisis no distingue entre sustancias deseadas y no deseadas. Por lo tanto, a diferencia del funcionamiento del riñón, existe el riesgo de eliminar moléculas importantes, incluidas las hormonas, que son esenciales para mantener un metabolismo normal de la glucosa.

La insulina, el glucagón y las hormonas incretinas, GLP-1 y GIP son péptidos con un peso molecular de 3300 a 5800 Da. Esto significa que, en teoría, tienen un tamaño en el que se pueden extraer bajo hemodiálisis con los llamados filtros de alto flujo y mediante hemodiafiltración, los cuales son estándares comunes de atención para pacientes con ESRD. Se ha demostrado que la insulina se elimina en cantidades significativas durante una hemodiálisis, pero esto probablemente se deba a la adsorción al filtro y no a la filtración. Nunca se investiga si el glucagón y las hormonas incretinas se eliminan mediante hemodiálisis y hemodiafiltración de alta eficacia. Estudios previos han observado principalmente concentraciones de glucagón y GIP sin cambios en la sangre después de la hemodiálisis convencional. Un estudio mostró una disminución del 30 % en la concentración de GIP después de la hemodiálisis, pero el cambio detectado probablemente refleja un metabolismo alterado debido al tratamiento, ya que la técnica de diálisis en ese momento era demasiado ineficiente para eliminar los péptidos de manera significativa. Los ensayos para el análisis de las hormonas incretinas también se han vuelto considerablemente más específicos y ahora diferencian entre las hormonas activas y sus metabolitos intermedios inactivos.

En los últimos años ha habido un desarrollo creciente de fármacos que aumentan las hormonas incretinas producidas endógenamente. La linagliptina, lanzada en 2011, es la única aprobada para pacientes con ESRD ya que no se elimina por vía renal y, por lo tanto, no requiere un cambio de dosis. Sin embargo, la eliminación de las hormonas incretinas en pacientes de diálisis se estudia con moderación tanto durante como entre los tratamientos de diálisis.

Este estudio determinará el efecto del tratamiento de diálisis de alta eficacia sobre una serie de hormonas que regulan la glucosa en sangre. La eliminación significativa de estas hormonas durante la diálisis puede tener implicaciones terapéuticas para el tratamiento de pacientes en diálisis con terapias basadas en incretina.

PROPÓSITO DEL ESTUDIO

El propósito de este estudio es determinar si varias hormonas reguladoras de la glucosa en sangre y sus metabolitos se eliminan durante la hemodiálisis y la hemodiafiltración en pacientes con insuficiencia renal dependiente de diálisis. La hipótesis es que el tratamiento de diálisis da como resultado una eliminación significativa, reduciendo así la concentración plasmática de cada hormona.

MÉTODOS

Se incluirán 10 pacientes con ESRD sometidos a hemodiálisis crónica o hemodiafiltración crónica. El estudio se realizará en dos días separados que están previstos dos días después de su diálisis anterior. En los dos días de estudio, cada participante será tratado con hemodiálisis o hemodiafiltración de 4 horas. Además de la modalidad de diálisis (hemodiálisis y hemodiafiltración) los dos días de estudio serán iguales.

El participante será examinado por la mañana en un estado de ayuno de 10 horas (incluido el tabaquismo) sin consumo de alcohol en las últimas 24 horas y actividad física extenuante en las últimas 2 horas. Se medirá el peso, la altura, la presión arterial y el pulso y se preparará el acceso de diálisis. Se analizará inmediatamente una muestra de sangre inicial para detectar sodio, bicarbonato y calcio ionizado y se ajustará el dializado del dializador para que coincida lo más posible con las concentraciones medidas. La ultrafiltración se ajustará en función del peso seco del paciente y no se admitirán perfiles de sodio ni de ultrafiltración. El flujo de sangre se mantendrá constante sin exceder la mitad del flujo de la fístula arteriovenosa.

Cada participante en cada día de estudio recibirá la diálisis en ayunas durante una hora después de lo cual se le administrará una comida líquida estandarizada con 1,5 mg de paracetamol añadido.

Durante la diálisis, las muestras de sangre se medirán repetidamente y se analizarán para detectar insulina, glucagón, GLP-1 y GIP. Se extraerán muestras de sangre tanto antes como después del filtro de diálisis para calcular la depuración y se recolectarán muestras del dializado gastado para determinar la cantidad de adsorción de las hormonas al filtro de diálisis.

Los participantes se someten a un tercer día de examen opcional y reciben la prueba de comida estandarizada sin diálisis. Las muestras de sangre se recogen en los mismos intervalos de tiempo que durante los días de examen con diálisis.