Anesthésie régionale des membres inférieurs et pontage sous-inguinal

Contexte Les avantages postopératoires de l'anesthésie régionale ont été décrits chez des patients subissant une chirurgie d'accès vasculaire(1, 2). Certains des avantages qui ont été identifiés sont l'amélioration du flux vasculaire, la diminution des taux de thrombose et la maturation précoce des greffons(2). On suppose que ces avantages peuvent être principalement attribués au blocage sympathique par anesthésie régionale. Une revue récente de la littérature n'a identifié aucune étude antérieure ayant tenté d'identifier de manière prospective s'il existe une amélioration des résultats chirurgicaux chez les patients subissant une chirurgie de revascularisation lorsque l'anesthésie régionale est utilisée. Cependant, Kashyap et al. ont rapporté que l'anesthésie régionale pouvait diminuer l'incidence de la thrombose périopératoire chez les patients ayant subi une chirurgie de revascularisation sous-poplitée sur une période de 20 ans(3). Dans cette enquête, nous tenterons de déterminer s'il y aura ou non des résultats chirurgicaux améliorés, à savoir une réduction des taux de décès, d'infection des plaies, de thrombose de greffe, de révision de greffe et d'amputation. De plus, nous prévoyons que les patients qui ont subi une anesthésie régionale pour un pontage sous-inguinal auront de meilleurs résultats secondaires en ce qui concerne une réduction de la durée du séjour, la consommation de narcotiques, des nausées et des vomissements, un dysfonctionnement cognitif postopératoire, des événements cardiaques majeurs, des troubles postopératoires la douleur et les épisodes hyperglycémiques.

Méthodes Après l'approbation de l'Investigational Review Board, un consentement éclairé écrit sera obtenu de 20 patientes subissant un pontage fem-poplité au centre médical de l'Université du Nebraska et inscrites dans notre registre de cohorte prospective. Les patients seront exclus de l'étude si l'âge est inférieur à 19 ans, les allergies aux anesthésiques amides, l'incapacité à subir une anesthésie générale, l'ischémie aiguë des membres, l'existence de contre-indications à l'anesthésie régionale en présence d'antiplaquettaires ou d'anticoagulants, ou la preuve d'une dysfonctionnement neurologique du membre inférieur. Les données de santé de base du patient seront enregistrées. L'échographie sera réalisée avec une sonde linéaire de 10 à 13 mégahertz lors de la réalisation du bloc nerveux. Des moniteurs standard de l'American Society of Anesthesiology seront appliqués et le patient sera mis sous sédation à la discrétion de l'équipe d'anesthésie. Les complications telles que la ponction vasculaire, la douleur à l'injection ou la toxicité systémique seront enregistrées. Un schéma posologique périneural pour les blocs régionaux sera le suivant : (bloc fémoral) 20 cc de ropivicaïne à 0,5 % et (bloc sciatique postérieur sous-fessier) 20 cc de ropivicaïne à 0,2 %. L'épinéphrine sera retirée de l'anesthésique local afin de prévenir le risque de complications ischémiques supplémentaires. Le patient subira ensuite une anesthésie générale à la discrétion de l'équipe d'anesthésie. Toute complication anesthésique ou chirurgicale sera enregistrée pendant l'intervalle de la salle d'opération. Le type de greffe utilisé et l'emplacement spécifique de l'intervention artérielle seront enregistrés.

Après la chirurgie, le patient sera surveillé et les données enregistrées quotidiennement pendant que le patient se rétablit à l'hôpital. Les critères de jugement principaux qui seront enregistrés comprennent : le décès, l'infection de la plaie, la thrombose du greffon, la révision du greffon et l'amputation. Les critères de jugement secondaires qui seront enregistrés sont les scores de douleur, les nausées et les vomissements, la consommation de narcotiques sur 24 heures, l'échec de la greffe (défini comme toute occlusion nécessitant un retour en salle d'opération), tout retour connexe au bloc opératoire pour la procédure index, tout événement cardiaque indésirable majeur ( MACE), administration de warfarine ou de médicaments antiplaquettaires, glycémie moyenne sur 24 heures, taux de créatinine, dysfonctionnement cognitif postopératoire et besoin d'oxygène supplémentaire à la sortie de la salle de réveil. De plus, le patient sera interrogé pour la reprise des produits du tabac. La durée d'hospitalisation du patient sera enregistrée.

À la sortie, il y aura une surveillance continue pour les critères de jugement principaux suivants : décès, infection de la plaie, thrombose du greffon, révision du greffon et amputation. Les critères de jugement secondaires qui seront enregistrés sont les suivants : présence de douleur au repos, douleur à la marche, poursuite de l'administration d'anticoagulants ou d'antiplaquettaires, échec de greffe (défini comme toute occlusion nécessitant un retour au bloc opératoire), tout retour lié au bloc opératoire pour le procédure d'indexation, tout événement cardiaque indésirable majeur (MACE), la glycémie moyenne sur 24 heures, les niveaux de créatinine et tous les rapports d'indice de pression brachiale cheville (ABPI) et d'échographie Doppler seront enregistrés. Aussi, les patients seront interrogés pour la reprise des produits du tabac. Ces observations seront enregistrées aux jours postopératoires 7, 31 et 93.

Un groupe de comparaison de patients (N = 20) qui ont subi un pontage infra-inguinal sera obtenu à partir d'un examen rétrospectif des dossiers. Les patients qui ont subi une anesthésie régionale ou neuroaxiale pour leur pontage seront exclus. De plus, les patients seront appariés à leurs cohortes selon l'âge, le sexe, les comorbidités de santé, notamment : l'insuffisance cardiaque congestive, le tabagisme, le diabète et la dysfonction rénale, et l'administration chronique d'anticoagulants ou de médicaments antiplaquettaires. Les mêmes données de résultats primaires et secondaires obtenues dans la partie prospective de cette étude seront recherchées et enregistrées par examen des dossiers.

Conclusion De meilleurs résultats vasculaires chirurgicaux ont été décrits chez des patients recevant une anesthésie régionale et une anesthésie neuroaxiale(2-4). Plus précisément, nous prévoyons une diminution des taux globaux de décès, d'infection des plaies, de thrombose du greffon, de révision du greffon et d'amputation chez les patients recevant une anesthésie régionale pour un pontage infra-inguinal. De plus, nous émettons l'hypothèse que les patients recevant des anesthésiques régionaux auront amélioré les critères de jugement secondaires, notamment la réduction de la durée du séjour, la consommation de narcotiques, les nausées et les vomissements, le dysfonctionnement cognitif postopératoire, les événements cardiaques, la douleur postopératoire et les épisodes hyperglycémiques.