Regionální anestezie dolních končetin a infrainguinální bypass

Pozadí Pooperační přínosy regionální anestezie byly popsány u pacientů podstupujících operaci cévního vstupu(1, 2). Některé z přínosů, které byly identifikovány, jsou zlepšení vaskulárního průtoku, snížení míry trombózy a brzké zrání štěpů (2). Spekuluje se, že tyto výhody lze přičíst především blokádě sympatiku regionální anestezií. Nedávný přehled literatury neidentifikoval žádné předchozí studie, které by se pokoušely prospektivně určit, zda jsou zlepšené chirurgické výsledky u pacientů podstupujících revaskularizační operaci při použití regionální anestezie. Nicméně Kashyap a kol. uvedli, že regionální anestezie může snížit výskyt perioperační trombózy u pacientů, kteří podstoupili infrapopliteální revaskularizační operaci po dobu 20 let(3). V tomto výzkumu se pokusíme zjistit, zda dojde ke zlepšení chirurgických výsledků či nikoli, konkrétně snížení počtu úmrtí, infekce rány, trombózy štěpu, revize štěpu a amputace. Rovněž očekáváme, že pacienti, kteří podstoupili regionální anestezii pro infrainguinální bypass, budou mít zlepšené sekundární výsledky s ohledem na zkrácenou délku pobytu, spotřebu narkotik, nevolnost a zvracení, pooperační kognitivní dysfunkci, závažné srdeční příhody, pooperační bolest a hyperglykemické epizody.

Metody Po schválení Investigational Review Board bude získán písemný informovaný souhlas od 20 pacientek podstupujících fem-popliteální bypass na University of Nebraska Medical Center a zapsaných do našeho registru prospektivní kohorty. Ze studie budou vyloučeni pacienti, kteří jsou mladší 19 let, mají alergii na amidová anestetika, neschopnost podstoupit celkovou anestezii, akutní ischemii končetiny, jakoukoli kontraindikaci k regionální anestezii za přítomnosti protidestičkových nebo antikoagulačních léků nebo důkazy o hrubém neurologická dysfunkce dolních končetin. Budou zaznamenány základní zdravotní údaje pacienta. Ultrazvuk bude prováděn lineární 10- až 13-megahertzovou sondou při provádění nervového bloku. Podle uvážení anesteziologického týmu budou aplikovány standardní monitory Americké anesteziologické společnosti a pacientovi podány sedace. Budou zaznamenány komplikace, jako je vaskulární punkce, bolest při injekci nebo systémová toxicita. Perineurální dávkovací režim pro regionální bloky bude následující: (femorální blok) 20 cm3 0,5% ropivikainu a (subgluteální zadní ischiatický blok) 20 cm3 0,2% ropivikainu. Epinefrin bude vynechán z lokálního anestetika, aby se předešlo možným dalším ischemickým komplikacím. Pacient poté podstoupí celkovou anestezii dle uvážení anesteziologického týmu. Během intervalu OR budou zaznamenány jakékoli anesteziologické nebo chirurgické komplikace. Bude zaznamenán typ použitého štěpu a konkrétní místo arteriální intervence.

Po operaci bude pacient monitorován a data budou denně zaznamenávána, zatímco se pacient zotavuje v nemocnici. Primární výsledky, které budou zaznamenány, zahrnují: smrt, infekci rány, trombózu štěpu, revizi štěpu a amputaci. Sekundární výsledky, které budou zaznamenány, jsou skóre bolesti, nauzea a zvracení, 24hodinová konzumace narkotik, selhání štěpu (definované jako jakákoli okluze vyžadující návrat na operační sál), jakýkoli související návrat na operační sál pro indexový postup, jakékoli závažné nežádoucí srdeční příhody ( MACE), podávání warfarinu nebo protidestičkových léků, průměrná 24hodinová hladina cukru v krvi, hladiny kreatininu, pooperační kognitivní dysfunkce a potřeba doplňkového kyslíku po propuštění z PACU. Rovněž bude pacient požádán o obnovení užívání tabákových výrobků. Bude zaznamenána délka pobytu pacienta v nemocnici.

Při propuštění bude pokračovat sledování následujících primárních výsledků: úmrtí, infekce rány, trombóza štěpu, revize štěpu a amputace. Sekundární výsledky, které budou zaznamenány, jsou následující: přítomnost bolesti v klidu, bolest při chůzi, pokračující podávání antikoagulancií nebo antiagregačních destiček, selhání štěpu (definované jako jakákoli okluze vyžadující návrat na operační sál), jakýkoli související návrat na operační sál. budou zaznamenány všechny závažné nežádoucí srdeční příhody (MACE), průměrná 24hodinová hladina cukru v krvi, hladiny kreatininu a všechny hlášení indexu kotníkového tlaku (ABPI) a dopplerovského ultrazvuku. Pacienti budou také požádáni o obnovení užívání tabákových výrobků. Tato pozorování budou zaznamenána 7., 31. a 93. den po operaci.

Srovnávací skupina pacientů (N=20), kteří podstoupili infrainguinální bypass, bude získána z retrospektivního přehledu grafu. Pacienti, kteří podstoupili regionální nebo neuroaxiální anestezii pro svůj bypass, budou vyloučeni. Pacienti budou také přiřazeni ke svým kohortám podle věku, pohlaví, zdravotních komorbidit včetně: městnavého srdečního selhání, kouření, cukrovky a renální dysfunkce a podávání chronických antikoagulancií nebo protidestičkových léků. Budou vyhledána a zaznamenána stejná data primárních a sekundárních výsledků získaná v prospektivní části této studie.

Závěr Zlepšené vaskulární chirurgické výsledky byly popsány u pacientů, kteří dostávali regionální anestezii a neuroaxiální anestezii (2–4). Konkrétně očekáváme snížení celkového počtu úmrtí, infekce rány, trombózy štěpu, revize štěpu a amputace u pacientů, kteří dostávají regionální anestezii pro infrainguinální bypass. Rovněž předpokládáme, že pacienti, kteří dostávají regionální anestezii, budou mít zlepšené sekundární výsledky včetně zkrácení délky pobytu, konzumace narkotik, nevolnosti a zvracení, pooperační kognitivní dysfunkce, srdečních příhod, pooperační bolesti a hyperglykemických epizod.