Regionale anesthesie van de onderste ledematen en infrainguinale bypass-transplantatie

Achtergrond De postoperatieve voordelen van regionale anesthesie zijn beschreven bij patiënten die een vasculaire toegangsoperatie ondergaan(1, 2). Enkele van de voordelen die zijn geïdentificeerd, zijn verbeterde vasculaire doorstroming, verminderde trombosepercentages en vroege rijping van transplantaten(2). Er wordt gespeculeerd dat deze voordelen voornamelijk kunnen worden toegeschreven aan sympathische blokkade door regionale anesthesie. Recent literatuuronderzoek heeft geen eerdere studies geïdentificeerd die hebben geprobeerd om prospectief vast te stellen of er verbeterde chirurgische resultaten zijn bij patiënten die een revascularisatie-operatie ondergaan wanneer regionale anesthesie wordt gebruikt. Kashyap et al. meldden dat regionale anesthesie de incidentie van peri-operatieve trombose kan verminderen bij patiënten die gedurende een periode van 20 jaar een infra-popliteale revascularisatie-operatie hebben ondergaan(3). In dit onderzoek zullen we proberen vast te stellen of er al dan niet verbeterde chirurgische resultaten zullen zijn, namelijk een vermindering van het aantal sterfgevallen, wondinfecties, transplantaattrombose, transplantaatrevisie en amputatie. We verwachten ook dat patiënten die regionale anesthesie hebben ondergaan voor infrainguinale bypasstransplantatie verbeterde secundaire resultaten zullen hebben met betrekking tot een kortere verblijfsduur, gebruik van verdovende middelen, misselijkheid en braken, postoperatieve cognitieve disfunctie, ernstige cardiale gebeurtenissen, postoperatieve pijn en hyperglykemische episodes.

Methoden Na goedkeuring door de Investigational Review Board zal schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen van 20 patiënten die een fem-popliteale bypass-operatie ondergaan aan het University of Nebraska Medical Center en die zijn ingeschreven in ons prospectieve cohortregister. Patiënten worden uitgesloten van deelname aan het onderzoek als ze jonger zijn dan 19 jaar, allergisch zijn voor amide-anesthetica, niet in staat zijn algehele anesthesie te ondergaan, acute ischemie van de ledematen, eventuele contra-indicaties voor regionale anesthesie in aanwezigheid van plaatjesaggregatieremmers of anticoagulantia, of tekenen van grove neurologische disfunctie van de onderste extremiteit. Basisgegevens over de gezondheid van de patiënt worden geregistreerd. Echografie zal worden uitgevoerd met een lineaire sonde van 10 tot 13 Megahertz tijdens het uitvoeren van de zenuwblokkade. Standaard American Society of Anesthesiology-monitoren worden aangebracht en de patiënt wordt verdoofd naar goeddunken van het anesthesieteam. Complicaties zoals vasculaire punctie, pijn bij injectie of systemische toxiciteit worden geregistreerd. Een perineuraal doseringsregime voor de regionale blokkades is als volgt: (femoraal blok) 20 cc 0,5% ropivicaïne en (subgluteaal posterieur heupblok) 20 cc 0,2% ropivicaïne. Epinefrine wordt onthouden aan het lokale anestheticum om de mogelijkheid van verdere ischemische complicaties te voorkomen. De patiënt zal dan algemene anesthesie ondergaan naar goeddunken van het anesthesieteam. Elke verdoving of chirurgische complicatie wordt geregistreerd tijdens het OK-interval. Het gebruikte type transplantaat en de specifieke locatie van arteriële interventie zullen worden geregistreerd.

Na de operatie wordt de patiënt dagelijks gecontroleerd en worden de gegevens geregistreerd terwijl de patiënt herstelt in het ziekenhuis. Primaire uitkomsten die worden geregistreerd, zijn onder meer: ​​overlijden, wondinfectie, transplantaattrombose, transplantaatrevisie en amputatie. Secundaire uitkomsten die worden geregistreerd zijn pijnscores, misselijkheid en braken, 24-uurs gebruik van verdovende middelen, falen van het transplantaat (gedefinieerd als elke occlusie die terugkeer naar de operatiekamer vereist), elke daarmee verband houdende terugkeer naar de OK voor de indexprocedure, alle ernstige ongunstige cardiale gebeurtenissen ( MACE), toediening van warfarine of plaatjesaggregatieremmers, gemiddelde 24-uurs bloedsuikerspiegel, creatininespiegels, postoperatieve cognitieve disfunctie en behoefte aan aanvullende zuurstof bij ontslag uit de PACU. Ook zal de patiënt worden gevraagd om tabaksproducten te hervatten. De opnameduur van de patiënt in het ziekenhuis wordt geregistreerd.

Bij ontslag zal er voortdurend toezicht zijn op de volgende primaire uitkomsten: overlijden, wondinfectie, transplantaattrombose, transplantaatrevisie en amputatie. De secundaire uitkomsten die worden geregistreerd zijn de volgende: aanwezigheid van pijn in rust, pijn bij het lopen, voortgezette toediening van anticoagulantia of plaatjesaggregatieremmers, transplantaatfalen (gedefinieerd als elke occlusie die terugkeer naar de operatiekamer vereist), elke daarmee verband houdende terugkeer naar de OK voor de indexprocedure, alle ernstige nadelige cardiale gebeurtenissen (MACE), gemiddelde 24-uurs bloedsuikerspiegel, creatininespiegels en alle enkel-armdrukindex (ABPI) en doppler-echografierapporten worden geregistreerd. Ook zullen patiënten worden ondervraagd voor hervatting van tabaksproducten. Deze waarnemingen worden op postoperatieve dag 7, 31 en 93 geregistreerd.

Een vergelijkingsgroep van patiënten (N=20) die een infra-inguinale bypass-transplantatie hebben ondergaan, zal worden verkregen uit een retrospectieve beoordeling van de kaart. Patiënten die voor hun bypassoperatie regionale of neuroaxiale anesthesie hebben ondergaan, worden uitgesloten. Ook zullen patiënten aan hun cohorten worden gekoppeld op basis van leeftijd, geslacht, gezondheidscomorbiditeiten, waaronder: congestief hartfalen, roken, diabetes en nierdisfunctie, en chronische anticoagulantia of toediening van plaatjesaggregatieremmers. Dezelfde primaire en secundaire uitkomstgegevens die in het prospectieve deel van dit onderzoek zijn verkregen, zullen worden gezocht en vastgelegd door middel van een kaartoverzicht.

Conclusie Verbeterde resultaten van vasculaire chirurgie zijn beschreven bij patiënten die regionale anesthesie en neuroaxiale anesthesie kregen(2-4). Concreet verwachten we een afname van het totale aantal overlijdens, wondinfecties, transplantaattrombose, transplantaatrevisie en amputatie bij patiënten die regionale anesthesie krijgen voor infra-inguinale bypasstransplantatie. We veronderstellen ook dat patiënten die regionale anesthesie krijgen verbeterde secundaire uitkomsten zullen hebben, waaronder een kortere verblijfsduur, gebruik van verdovende middelen, misselijkheid en braken, postoperatieve cognitieve disfunctie, cardiale gebeurtenissen, postoperatieve pijn en hyperglycemische episodes.