Utilisation de routine ou utilisation sélective du FFR pour guider l'ICP (FFR-SELECT)

L'intervention coronarienne percutanée (ICP) est un mode de revascularisation efficace et moins invasif que le pontage aortocoronarien (CABG). En 2011, un total de 7 614 procédures d'ICP ont été réalisées en Colombie-Britannique (C.-B.). Bien que certaines procédures aient été effectuées en urgence pour des indications mettant la vie en danger (par ex. Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST - STEMI ou choc cardiogénique), la plupart (6 169 cas en 2011) ont été effectués à la discrétion des médecins traitants, en tenant compte des préférences du patient. Un certain nombre de facteurs sont généralement pris en compte avant de procéder à l'ICP. Ceux-ci peuvent inclure la présentation clinique (angor stable versus syndrome coronarien aigu) ; gravité des symptômes (asymptomatique ou hautement symptomatique); réponse au traitement médical; sévérité de l'ischémie basée sur des tests fonctionnels non invasifs (légère, modérée ou sévère); risque prévu (faible, intermédiaire ou élevé); et les résultats de l'angiographie coronarienne (nombre de lésions, emplacement, gravité et morphologie, etc.). Cependant, l'interprétation des symptômes est subjective. Les tests non invasifs d'ischémie peuvent ne pas être fiables. De plus, l'angiographie coronarienne utilise des images bidimensionnelles pour représenter des structures tridimensionnelles, et il existe des limitations bien connues.

Le concept d'utilisation de la réserve de débit fractionnaire (FFR) pour prédire l'importance fonctionnelle des lésions coronaires a été décrit il y a plus de 20 ans. En 1996, Pijls et al ont montré que les mesures de FFR dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque peuvent prédire avec précision l'ischémie provoquée lors de tests fonctionnels non invasifs. L'étude DEFER (2007) a montré que les lésions coronariennes avec des valeurs de FFR non ischémiques peuvent être traitées par un traitement médical avec de bons résultats cliniques à 5 ans de suivi. L'étude FAME-1 (2009) a évalué la stratégie de l'ICP guidée par l'angiographie versus l'ICP guidée par les mesures de FFR dans les maladies multi-vaisseaux. Le critère d'évaluation principal était le composite à 1 an du décès, de l'infarctus du myocarde (IM) et de toute revascularisation répétée. Moins de stents ont été utilisés par patient pour le groupe guidé par FFR (2,7 contre 1,9 stents par patient), moins d'agent de contraste utilisé (302 contre 272 ml) et un coût d'équipement en laboratoire inférieur (6 007 $ US contre 5 332 $ US), tous significatifs avec P<0,001. Au total, 1 005 patients ont été randomisés. À 1 an de suivi, le critère composite de décès, IM et revascularisation du vaisseau cible était de 18,2 % pour le groupe guidé par angiographie contre 13,3 % pour le groupe guidé par FFR (p < 0,02). Au suivi à 2 ans, l'incidence des décès et des IM était plus faible pour le groupe guidé par FFR (12,7 % contre 8,4 %, p<0,03), et l'incidence des IM dans la population guidée par FFR et différée par ICP était très faible à 0,2 %.

Depuis la publication de l'étude FAME-1, l'utilisation de fils de pression pour mesurer la FFR est passée d'environ 400 cas par an à environ 1 000 cas par an en Colombie-Britannique. Cependant, en comparaison avec un volume annuel d'ICP non émergentes de > 6 000 cas par an, l'utilisation de la FFR apparaît très sélective (1 058 sur 6 169, 17 %, sur la base des statistiques de l'année 2011). Dans une série de 442 cas consécutifs de FFR réalisés aux hôpitaux Vancouver General et St. Paul's (de 2011 à 2012), l'utilisation de la FFR a identifié des lésions non ischémiques chez 52 %, ce qui a entraîné un changement de décision de prise en charge chez 68 % . De plus, les données provinciales ont montré une variation significative dans l'utilisation de la FFR parmi les 5 hôpitaux capables d'ICP en Colombie-Britannique (de < 5 % à ~ 30 %). Sur la base des récentes directives de la Société européenne de cardiologie, l'utilisation de la FFR pour guider la revascularisation a une indication de classe 1a dans les maladies multivasculaires, tandis que les directives américaines (American College of Cardiology, ACC) ont une recommandation de classe 2a pour l'utilisation de la FFR. dans l'évaluation des lésions coronaires de sévérité intermédiaire. Il est possible qu'une approche hautement sélective de l'utilisation de la FFR puisse conduire à une sous-utilisation, qui à son tour peut conduire à une surutilisation de l'ICP, avec un coût accru et des résultats cliniques indésirables.

Nous émettons l'hypothèse que l'utilisation systématique de la FFR peut améliorer les résultats cliniques, diminuer le nombre d'ICP et diminuer les coûts directs dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque. Nous proposons une étude randomisée pour comparer 2 approches d'utilisation de la FFR pour guider l'ICP : (1) utilisation de routine - le bras expérimental ; et (2) l'utilisation sélective - la norme actuelle.