Rutinní versus selektivní použití FFR k vedení PCI (FFR-SELECT)

Perkutánní koronární intervence (PCI) je účinný, méně invazivní způsob revaskularizace ve srovnání s bypassem koronární artérie (CABG). V roce 2011 bylo v Britské Kolumbii (BC) provedeno celkem 7 614 PCI výkonů. Zatímco některé postupy byly provedeny urgentně pro život ohrožující indikace (např. Infarkt myokardu s elevací ST – STEMI nebo kardiogenní šok), většina (6 169 případů v roce 2011) byla provedena na základě uvážení ošetřujících lékařů s ohledem na preference pacienta. Před zahájením PCI se obvykle zvažuje řada faktorů. Ty mohou zahrnovat klinický obraz (stabilní angina pectoris versus akutní koronární syndrom); závažnost symptomů (asymptomatické nebo vysoce symptomatické); reakce na lékařskou terapii; závažnost ischemie na základě neinvazivního funkčního testování (mírná, střední nebo závažná); předpokládané riziko (nízké, střední nebo vysoké); a nálezy na koronarografii (počet lézí, umístění, závažnost a morfologie atd.). Interpretace symptomů je však subjektivní. Neinvazivní testy na ischemii nemusí být spolehlivé. Kromě toho koronární angiografie používá 2rozměrné obrazy k zobrazení 3rozměrných struktur a existují dobře známá omezení.

Koncept využití frakční průtokové rezervy (FFR) k predikci funkčního významu koronárních lézí byl popsán před > 20 lety. V roce 1996 Pijls et al prokázali, že měření FFR v srdeční katetrizační laboratoři může přesně předpovědět vyprovokovanou ischemii po neinvazivním funkčním testování. Studie DEFER (2007) ukázala, že koronární léze s neischemickými hodnotami FFR lze léčit medikamentózně s dobrým klinickým výsledkem při 5letém sledování. Studie FAME-1 (2009) hodnotila strategii PCI řízené angiografií versus PCI řízené měřením FFR u onemocnění více cév. Primárním cílovým ukazatelem byl 1-letý kompozit úmrtí, infarktu myokardu (MI) a jakékoli opakované revaskularizace. Bylo použito méně stentů na pacienta ve skupině naváděné FFR (2,7 oproti 1,9 stentům na pacienta), méně použité kontrastní látky (302 oproti 272 ml) a nižší náklady na laboratorní vybavení (6 007 USD oproti 5 332 USD), to vše významné s P<0,001. Celkem bylo randomizováno 1005 pacientů. Při jednoročním sledování byl složený cílový bod úmrtí, IM a revaskularizace cílových cév 18,2 % pro skupinu řízenou angiografií oproti 13,3 % pro skupinu řízenou FFR (p < 0,02). Při 2letém sledování byla incidence úmrtí a IM nižší ve skupině řízené FFR (12,7 % oproti 8,4 %, p<0,03) a incidence IM v populaci řízené FFR a s odloženou PCI byla velmi nízká na 0,2 %.

Od zveřejnění studie FAME-1 se použití tlakových drátů k měření FFR zvýšilo z ~400 případů za rok na ~1000 případů za rok v BC. Ve srovnání s ročním objemem neurgentních PCI > 6 000 případů ročně se však použití FFR jeví jako vysoce selektivní (1 058 z 6 169, 17 %, na základě statistiky z roku 2011). V sérii 442 po sobě jdoucích případů FFR provedených ve Vancouver General a St. Paul's Hospitals (rok 2011 až 2012) použití FFR identifikovalo neischemické léze v 52 %, což vedlo ke změně rozhodnutí vedení v 68 %. . Kromě toho provinční údaje ukázaly významné rozdíly v používání FFR mezi 5 nemocnicemi v BC s podporou PCI (od <5 % do ~30 %). Na základě nedávných pokynů Evropské kardiologické společnosti má použití FFR k vedení revaskularizace indikaci třídy 1a u onemocnění s více cévami, zatímco pokyny USA (American College of Cardiology, ACC) mají doporučení třídy 2a pro použití FFR při hodnocení koronárních lézí střední závažnosti. Je možné, že vysoce selektivní přístup k použití FFR může vést k nedostatečnému využívání, což může vést k nadměrnému používání PCI se zvýšenými náklady a nepříznivým klinickým výsledkem.

Předpokládáme, že rutinní používání FFR může zlepšit klinický výsledek, snížit počet PCI a snížit přímé náklady v srdeční katetrizační laboratoři. Navrhujeme randomizovanou studii k porovnání 2 přístupů použití FFR k vedení PCI: (1) rutinní použití – experimentální rameno; a (2) selektivní použití – současný standard.