Uso de rutina versus uso selectivo de FFR para guiar PCI (FFR-SELECT)

La intervención coronaria percutánea (ICP) es un modo de revascularización efectivo y menos invasivo en comparación con el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG). En 2011, se realizaron un total de 7614 procedimientos PCI en la Columbia Británica (BC). Si bien algunos procedimientos se realizaron de forma urgente por indicaciones potencialmente mortales (p. Infarto de miocardio con elevación del ST - STEMI o shock cardiogénico), la mayoría (6.169 casos en el año 2011) se realizaron a criterio de los médicos tratantes, teniendo en cuenta la preferencia del paciente. Por lo general, se consideran varios factores antes de proceder con la PCI. Estos pueden incluir presentación clínica (angina estable versus síndrome coronario agudo); gravedad de los síntomas (asintomáticos o muy sintomáticos); respuesta a la terapia médica; severidad de la isquemia basada en pruebas funcionales no invasivas (leve, moderada o severa); riesgo previsto (bajo, intermedio o alto); y hallazgos en la angiografía coronaria (número de lesiones, ubicación, gravedad y morfología, etc.). Sin embargo, la interpretación de los síntomas es subjetiva. Las pruebas no invasivas para la isquemia pueden no ser confiables. Además, la angiografía coronaria utiliza imágenes bidimensionales para representar estructuras tridimensionales, y existen limitaciones bien conocidas.

El concepto de utilizar la reserva fraccional de flujo (FFR) para predecir la importancia funcional de las lesiones coronarias se describió hace más de 20 años. En 1996, Pijls et al demostraron que las mediciones de FFR en el laboratorio de cateterismo cardíaco pueden predecir con precisión la isquemia provocada mediante pruebas funcionales no invasivas. El estudio DEFER (2007) demostró que las lesiones coronarias con valores de FFR no isquémicos pueden tratarse con terapia médica con buenos resultados clínicos a los 5 años de seguimiento. El estudio FAME-1 (2009) evaluó la estrategia de PCI guiada por angiografía versus PCI guiada por mediciones de FFR en enfermedad multivaso. El punto final primario fue el compuesto de 1 año de muerte, infarto de miocardio (IM) y cualquier revascularización repetida. Se utilizaron menos stents por paciente para el grupo guiado por FFR (2,7 frente a 1,9 stents por paciente), se utilizó menos agente de contraste (302 frente a 272 ml) y un menor costo de equipo en el laboratorio ($6007 USD versus $5332 USD), todo significativo con P<0,001. Se aleatorizaron un total de 1.005 pacientes. Al año de seguimiento, el criterio de valoración compuesto de muerte, infarto de miocardio y revascularización del vaso diana fue del 18,2 % para el grupo guiado por angiografía frente al 13,3 % para el grupo guiado por FFR (p < 0,02). A los 2 años de seguimiento, la incidencia de muerte e IM fue menor para el grupo guiado por FFR (12,7 % versus 8,4 %, p<0,03), y la incidencia de IM en la población guiada por FFR y con ICP diferida fue muy baja al 0,2%.

Desde la publicación del estudio FAME-1, el uso de cables de presión para medir la FFR aumentó de ~400 casos por año a ~1000 casos por año en BC. Sin embargo, en comparación con un volumen anual de PCI no emergentes de >6000 casos por año, el uso de FFR parece muy selectivo (1058 de 6169, 17 %, según las estadísticas del año 2011). En una serie de 442 casos consecutivos de FFR realizados en los Hospitales General y St. Paul de Vancouver (año 2011 a 2012), el uso de FFR identificó lesiones no isquémicas en el 52 %, y esto resultó en un cambio en la decisión de manejo en el 68 % . Además, los datos provinciales mostraron una variación significativa en el uso de FFR entre los 5 hospitales con capacidad PCI en BC (de <5 % a ~30 %). Según las recientes guías de la Sociedad Europea de Cardiología, el uso de FFR para guiar la revascularización tiene una indicación de clase 1a en enfermedad multivaso, mientras que las guías estadounidenses (American College of Cardiology, ACC) tienen una recomendación de clase 2a para el uso de FFR en la evaluación de lesiones coronarias de gravedad intermedia. Es posible que un enfoque altamente selectivo para el uso de FFR pueda conducir a una infrautilización, lo que a su vez puede conducir a un uso excesivo de PCI, con un mayor costo y un resultado clínico adverso.

Presumimos que el uso rutinario de FFR puede mejorar el resultado clínico, disminuir el número de PCI y disminuir el costo directo en el laboratorio de cateterismo cardíaco. Proponemos un estudio aleatorizado para comparar 2 enfoques de uso de FFR para guiar PCI: (1) uso de rutina: el brazo experimental; y (2) uso selectivo - el estándar actual.