Rotina versus uso seletivo de FFR para guiar PCI (FFR-SELECT)

A intervenção coronária percutânea (ICP) é um modo eficaz e menos invasivo de revascularização em comparação com a cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG). Em 2011, foram realizados 7.614 procedimentos de ICP na Colúmbia Britânica (BC). Enquanto alguns procedimentos foram feitos de forma emergencial para indicações de risco de vida (por exemplo, infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST - IAMCSST ou choque cardiogênico), a maioria (6.169 casos no ano de 2011) foi realizada a critério dos médicos assistentes, levando em consideração a preferência do paciente. Vários fatores são geralmente considerados antes de prosseguir com a PCI. Estes podem incluir apresentação clínica (angina estável versus síndrome coronariana aguda); gravidade dos sintomas (assintomáticos ou altamente sintomáticos); resposta à terapia médica; gravidade da isquemia com base em testes funcionais não invasivos (leve, moderado ou grave); risco previsto (baixo, intermediário ou alto); e achados na angiografia coronária (número, localização, gravidade e morfologia da lesão, etc.). No entanto, a interpretação dos sintomas é subjetiva. Testes não invasivos para isquemia podem não ser confiáveis. Além disso, a angiografia coronária usa imagens bidimensionais para representar estruturas tridimensionais, e há limitações bem conhecidas.

O conceito de usar a reserva de fluxo fracionada (FFR) para predizer o significado funcional de lesões coronarianas foi descrito há mais de 20 anos. Em 1996, Pijls et al mostraram que as medições de FFR no laboratório de cateterismo cardíaco podem prever com precisão a isquemia provocada em testes funcionais não invasivos. O estudo DEFER (2007) mostrou que lesões coronárias com valores de FFR não isquêmicos podem ser tratadas com terapia médica com bom resultado clínico em 5 anos de seguimento. O estudo FAME-1 (2009) avaliou a estratégia de ICP guiada por angiografia versus ICP guiada por medições de FFR em doença multiarterial. O desfecho primário foi o composto de 1 ano de morte, infarto do miocárdio (IM) e qualquer revascularização repetida. Menos stents foram usados ​​por paciente para o grupo guiado por FFR (2,7 versus 1,9 stents por paciente), menos agente de contraste usado (302 versus 272 ml) e menor custo de equipamentos de laboratório (US$ 6.007 versus US$ 5.332), todos significativos com P<0,001. Um total de 1.005 pacientes foram randomizados. No acompanhamento de 1 ano, o desfecho composto de morte, infarto do miocárdio e revascularização do vaso alvo foi de 18,2% para o grupo guiado por angiografia versus 13,3% para o grupo guiado por FFR (p < 0,02). Após 2 anos de acompanhamento, a incidência de morte e infarto do miocárdio foi menor para o grupo guiado por FFR (12,7% versus 8,4%, p<0,03), e a incidência de infarto do miocárdio na população guiada por FFR e ICP adiada foi muito baixa em 0,2%.

Desde a publicação do estudo FAME-1, o uso de fios de pressão para medir FFR aumentou de ~400 casos por ano para ~1.000 casos por ano em BC. No entanto, em comparação com um volume anual de ICP não emergente de >6.000 casos por ano, o uso de FFR parece altamente seletivo (1.058 de 6.169, 17%, com base nas estatísticas do ano de 2011). Em uma série de 442 casos consecutivos de FFR realizados nos Hospitais Vancouver General e St. Paul (ano de 2011 a 2012), o uso de FFR identificou lesões não isquêmicas em 52%, resultando em mudança de decisão de manejo em 68% . Além disso, os dados provinciais mostraram uma variação significativa no uso de FFR entre os 5 hospitais com capacidade para ICP em BC (de <5% a ~30%). Com base nas recentes diretrizes da European Society of Cardiology, o uso de FFR para guiar a revascularização tem indicação classe 1a na doença multiarterial, enquanto as diretrizes dos EUA (American College of Cardiology, ACC) têm recomendação classe 2a para o uso de FFR na avaliação de lesões coronarianas de gravidade intermediária. É possível que uma abordagem altamente seletiva para o uso de FFR possa levar à subutilização, que por sua vez pode levar ao uso excessivo de ICP, com aumento de custo e desfecho clínico adverso.

Nossa hipótese é que o uso rotineiro de FFR pode melhorar o resultado clínico, diminuir o número de ICP e diminuir o custo direto no laboratório de cateterismo cardíaco. Propomos um estudo randomizado para comparar 2 abordagens de uso de FFR para guiar ICP: (1) uso rotineiro - o braço experimental; e (2) uso seletivo - o padrão atual.