Рутинное или выборочное использование FFR для проведения ЧКВ (FFR-SELECT)

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является эффективным, менее инвазивным методом реваскуляризации по сравнению с аортокоронарным шунтированием (АКШ). В 2011 году в Британской Колумбии (Британская Колумбия) было выполнено 7 614 процедур ЧКВ. Хотя некоторые процедуры проводились в экстренном порядке по опасным для жизни показаниям (например, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST - ИМпST или кардиогенный шок), большинство из них (6 169 случаев в 2011 г.) были выполнены по усмотрению лечащего врача с учетом предпочтений пациента. Прежде чем приступить к ЧКВ, обычно учитывают ряд факторов. Они могут включать клиническую картину (стабильная стенокардия в сравнении с острым коронарным синдромом); тяжесть симптомов (бессимптомная или высокосимптомная); ответ на медикаментозную терапию; тяжесть ишемии по данным неинвазивного функционального тестирования (легкая, умеренная или тяжелая); прогнозируемый риск (низкий, средний или высокий); и результаты коронарной ангиографии (количество поражений, расположение, тяжесть и морфология и т. д.). Однако интерпретация симптомов субъективна. Неинвазивные тесты на ишемию могут быть ненадежными. Кроме того, коронарная ангиография использует 2-мерные изображения для изображения 3-мерных структур и имеет хорошо известные ограничения.

Концепция использования частичного резерва кровотока (FFR) для прогнозирования функциональной значимости поражений коронарных артерий была описана более 20 лет назад. В 1996 году Pijls и соавторы показали, что измерения FFR в лаборатории катетеризации сердца могут точно предсказать спровоцированную ишемию при неинвазивном функциональном тестировании. Исследование DEFER (2007) показало, что поражения коронарных артерий с неишемическими значениями FFR можно лечить с помощью медикаментозной терапии с хорошим клиническим результатом при 5-летнем наблюдении. В исследовании FAME-1 (2009 г.) оценивалась стратегия ЧКВ под контролем ангиографии по сравнению с ЧКВ под контролем измерения ФРК при многососудистом поражении. Первичной конечной точкой была комбинация смерти, инфаркта миокарда (ИМ) и любой повторной реваскуляризации в течение 1 года. В группе под контролем FFR на одного пациента использовалось меньше стентов (2,7 против 1,9 стентов на пациента), использовалось меньшее количество контрастного вещества (302 против 272 мл) и более низкая стоимость лабораторного оборудования (6007 долларов США против 5332 долларов США). Р<0,001. Всего было рандомизировано 1005 пациентов. Через 1 год наблюдения комбинированная конечная точка (смерть, ИМ и реваскуляризация целевого сосуда) составила 18,2% в группе с ангиографическим контролем по сравнению с 13,3% в группе с контролем ФРК (p < 0,02). При 2-летнем наблюдении частота смерти и ИМ была ниже в группе, получавшей FFR (12,7% против 8,4%, p<0,03), а частота ИМ в группе пациентов, получавших FFR и отложенное ЧКВ, была очень низкой. на 0,2%.

С момента публикации исследования FAME-1 использование проводников давления для измерения FFR увеличилось с ~ 400 случаев в год до ~ 1000 случаев в год в Британской Колумбии. Однако по сравнению с ежегодным объемом неэкстренных ЧКВ, превышающим 6000 случаев в год, использование FFR представляется весьма избирательным (1058 из 6169, 17%, на основе статистики за 2011 год). В серии из 442 последовательных случаев FFR, проведенных в больницах Vancouver General и St. Paul's Hospital (с 2011 по 2012 год), использование FFR выявило неишемические поражения в 52% случаев, что привело к изменению управленческого решения в 68% случаев. . Кроме того, провинциальные данные показали значительные различия в использовании FFR среди 5 больниц Британской Колумбии, поддерживающих ЧКВ (от <5% до ~30%). Основываясь на недавних рекомендациях Европейского общества кардиологов, использование FFR для контроля реваскуляризации имеет показания класса 1a при многососудистом поражении, в то время как в руководствах США (American College of Cardiology, ACC) есть рекомендация класса 2a для использования FFR. при оценке коронарных поражений средней степени тяжести. Вполне возможно, что высокоселективный подход к использованию FFR может привести к недостаточному использованию, что, в свою очередь, может привести к чрезмерному использованию ЧКВ с увеличением стоимости и неблагоприятным клиническим исходом.

Мы предполагаем, что рутинное использование ФРК может улучшить клинический исход, уменьшить количество ЧКВ и снизить прямые затраты в лаборатории катетеризации сердца. Мы предлагаем провести рандомизированное исследование для сравнения двух подходов к использованию FFR для проведения ЧКВ: (1) рутинное использование — экспериментальная группа; и (2) избирательное использование - текущий стандарт.