Postopératoire Tramadol/Gabapentine/Ibuprofène versus Tramadol/Placebo/Ibuprofène

Hypothèses

H1 : Les enfants qui reçoivent du tramadol 1 mg/kgQ6h avec de la gabapentine (dose de 3 mg/kg/q6h) et de l'ibuprofène PRN bénéficieront d'un meilleur soulagement de la douleur que les enfants qui reçoivent du tramadol 1mg/kgQ6h avec de l'ibuprofène PRN après une amygdalectomie.

H2 : Les enfants qui reçoivent du tramadol 1 mg/kgQ6h avec de la gabapentine et de l'ibuprofène PRN rapporteront moins d'effets secondaires que les enfants qui reçoivent du tramadol 1mg/kgQ6h avec de l'ibuprofène PRN après une amygdalectomie.

Cette étude prospective inclura des enfants âgés de 4 à 15 ans qui doivent subir une intervention d'amygdalectomie (avec ou sans adénoïdectomie) sur le campus de Minneapolis du CHC avec l'un des trois chirurgiens de chirurgie plastique de l'oreille, du nez, de la gorge et du visage pour enfants. Les trois chirurgiens réaliseront la même technique chirurgicale standardisée. L'étude sera prospective, randomisée et en double aveugle. Ni le patient/soignant(s) ni la ou les personnes évaluant le patient après l'opération ne sauront si le patient a été affecté au groupe 1 ou au groupe 2. Une liste de numéros aléatoires sera générée pour affecter des patients séquentiels au groupe 1 ou au groupe 2 dans afin d'éliminer les biais de sélection dus à l'assignation de groupe ou à l'évaluation postopératoire.

Afin de minimiser les risques potentiels associés au tramadol ou à la gabapentine lorsqu'ils sont administrés à des enfants obèses (c'est-à-dire des enfants dont l'IMC est au 85e centile ou plus), la dose de médicament sera plafonnée à un taux représentant le 85e centile pour l'âge, le sexe et la taille de l'enfant.

Il sera conseillé aux soignants d'administrer le tramadol programmé pendant cinq jours avec la gabapentine (ou un placebo) programmé pendant cinq jours. Des doses PRN d'ibuprofène peuvent être administrées tout au long de la période d'étude de 10 jours. Pour les jours postopératoires 6 à 10, il sera conseillé aux deux groupes de passer à un régime PRN d'ibuprofène et de tramadol.

Les soignants seront avisés de NE PAS administrer de médicament à l'étude si l'enfant présente des signes de sédation excessive (taux respiratoire inférieur à la normale, troubles de l'élocution, etc.) ou des vomissements à la suite du médicament à l'étude, ET il sera demandé d'appeler l'oreille Groupe Nez et Gorge en cas de douleur intense et/ou d'effets secondaires (les coordonnées 24h/24 et 7j/7 seront fournies). Si le patient présente des signes d'hypersédation sévère (rythme respiratoire inférieur à 12 respirations/minute, difficulté ou incapacité à être réveillé), les parents seront invités à appeler le 911. En cas de doute, il sera demandé à l'aidant d'appeler le numéro de téléphone du groupe ORL 24h/24 et 7j/7.

Pour tous les événements indésirables qui surviennent au cours de la période d'étude, qu'ils soient non urgents ou urgents, le premier point de contact pour les familles sera la chirurgie ORL et la chirurgie plastique faciale pour enfants. Si les familles contactent la pharmacie pour enfants pour toute question relative à la posologie ou aux effets secondaires, le personnel de la pharmacie contactera lui-même la chirurgie des oreilles, du nez et de la gorge et du visage ou recommandera à la famille de le faire. En cas d'événements indésirables graves (dépression respiratoire, sursédation, crise d'épilepsie, etc.) et/ou si l'enfant est vu par un médecin en raison d'effets secondaires potentiels du médicament, le pharmacien sera autorisé à rompre l'aveugle. En cas de doute, le pharmacien peut appeler la Chirurgie plastique des oreilles, du nez et de la gorge et du visage pour enfants pour obtenir des conseils.

Évaluation du personnel et journal du soignant

Les informations suivantes sur le patient et les informations cliniques seront recueillies par le personnel de recherche : âge, sexe, race, diagnostic (apnée ou amygdalite chronique), utilisation concomitante de médicaments, douleur postopératoire et taille des amygdales évaluée sur une échelle de 1 à 4 (voir l'annexe I ).

Le choix des domaines de résultats et des mesures dans cette étude est basé sur un document de consensus élaboré par le groupe d'experts Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (PedIMMPACT) (McGrath et al., 2008). Les domaines de la douleur aiguë sont inclus dans le journal du soignant pour cette étude.

Un journal quotidien sera rempli par le soignant et sera utilisé pour suivre les symptômes de la douleur, les effets secondaires, les événements indésirables et la récupération du patient au cours des premières 24 heures et des dix premiers jours après la chirurgie. Ce journal a été développé et modifié sur la base des commentaires reçus pour le journal utilisé dans le récent essai clinique (Friedrichsdorf, non publié). De plus, la coordonnatrice de la recherche communiquera avec l'aidant tous les deux jours pour recueillir les mêmes données et s'assurer que le journal est rempli. Les données du patient/aidant seront comparées aux réponses fournies lors de l'appel téléphonique afin de valider les entrées du journal. L'intensité de la douleur et de l'inconfort dû à la douleur sera mesurée à l'aide de plusieurs méthodes, notamment : une échelle de douleur validée, la documentation de l'utilisation d'analgésiques et de médicaments de secours, le réveil du sommeil, le temps nécessaire pour manger des aliments solides et le temps de retour à une activité normale. D'autres mesures de résultats comprennent : l'apport hydrique, la satisfaction générale à l'égard du traitement et l'impact économique de la récupération (par exemple, le besoin de soins ambulatoires supplémentaires pour les douleurs à la gorge et/ou aux oreilles, les saignements, les nausées ou une mauvaise alimentation).

Dans cette étude, l'auto-évaluation de la douleur par les enfants et les adolescents inclura l'échelle Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (avec des ancres 0 = pas de douleur et 10 = douleur la plus élevée imaginable) pour les enfants âgés de 4 à 10 ans (Hicks et al ., 2001), et NRS-11 (avec des ancres 0 = pas de douleur et 10 = douleur la plus élevée imaginable) pour les enfants âgés de 11 à 15 ans (remarque : les enfants âgés de 8 à 10 ans devront choisir soit le FPS-R ou le NRS -11, car les deux échelles sont validées pour une utilisation avec des enfants de cette tranche d'âge moyen). Le soignant désigné participant à l'étude recevra une formation sur l'administration de l'échelle de la douleur. Le coordinateur de l'étude ou l'associé de recherche appellera les soignants tous les deux jours pendant la période de suivi pour leur rappeler de remplir le journal et de le retourner dans l'enveloppe affranchie fournie par le personnel de recherche.

Exigences en matière de données et maintenance des données

Tous les formulaires papier seront conservés dans un classeur verrouillé situé dans le bureau du département de la douleur et des soins palliatifs. Les données seront saisies dans Excel sur un serveur pour enfants sécurisé et protégé par un mot de passe et seront exportées vers SPSS pour analyse. Le coordinateur de l'étude conservera toutes les données papier et électroniques.

Risques/Bénéfices

Risques Il n'y a pas de risque médical supplémentaire associé à la gestion de la douleur post-chirurgicale au-delà des risques habituels. Ni le tramadol ni la gabapentine ne présentent de risque supplémentaire connu pour la sécurité. Cependant, comme peu de publications ont été publiées dans la littérature pédiatrique sur ces deux médicaments et leur application dans le cadre postopératoire, les chercheurs formeront un petit comité de surveillance des données et de la sécurité composé de membres du personnel des enfants qui ne font pas partie de l'étude. Ce comité sera chargé d'examiner les événements indésirables graves à la demande des chercheurs (par exemple, pharmacien, spécialiste de la douleur, etc.). Comme pour toute étude, il existe un risque de perte de confidentialité en raison de la possibilité que des personnes extérieures à l'étude (par exemple, le personnel, d'autres familles) puissent prendre connaissance de la participation de l'enfant à l'étude. Les chercheurs s'efforceront d'assurer l'intimité des patients en utilisant des salles privées pour toutes les activités liées à la recherche. Les formulaires de recherche papier seront stockés au bureau de la douleur et des soins palliatifs dans un classeur verrouillé, et toutes les données électroniques seront stockées dans un fichier protégé par mot de passe sur le serveur des enfants.

Avantages Il est possible que les enfants qui reçoivent du tramadol plus de la gabapentine avec de l'ibuprofène PRN pendant la période de récupération signalent un meilleur contrôle de la douleur, moins d'effets secondaires, ou les deux, que les enfants qui reçoivent du tramadol plus de l'ibuprofène PRN uniquement. Les futurs enfants et leurs familles peuvent bénéficier des connaissances acquises grâce à l'étude en termes d'amélioration de la gestion de la douleur pendant la période de récupération post-amygdalectomie.

Une analyse

Plan d'analyse

Les résultats suivants seront mesurés à deux, quatre et 24 heures après la chirurgie, puis quotidiennement pendant la durée de la période de suivi :

• Douleur : Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) ou Numerical Rating Scale (NRS-11)
• Douleur postopératoire : Mesure de la douleur postopératoire des parents (PPPM)
• Utilisation de médicaments pré/postopératoires, y compris tout médicament de secours
• Effets secondaires signalés par les patients et les soignants
• Sommeil : difficulté à s'endormir ou difficulté à se réveiller
• L'apport hydrique
• Nombre de patients nécessitant des soins ambulatoires pour des complications d'une amygdalectomie, y compris, mais sans s'y limiter : douleurs à la gorge et/ou aux oreilles, saignements, nausées
• Satisfaction globale des parents à l'égard du traitement, notée de 0 à 10 (0 = très insatisfait à 10 = très satisfait) sur une échelle visuelle analogique.

Des statistiques descriptives seront utilisées pour décrire les participants et les résultats de mesure, y compris la distribution de fréquence pour les données catégorielles telles que le sexe et tout problème de sommeil (Oui/Non), et la moyenne (écart type) ou la médiane (plage) pour les données continues telles que l'âge, le liquide l'apport, le score d'intensité de la douleur et la satisfaction globale des parents à l'égard du rétablissement de leur enfant.

Le nombre de jours avec un score d'intensité de la douleur supérieur à 4 sera comparé entre le groupe tramadol/ibuprofène et le groupe tramadol/gabapentine/ibuprofène à l'aide d'un test t à deux échantillons ou d'un test de Mann-Whitney. Les scores PPPM et la satisfaction globale des parents à l'égard du rétablissement de leur enfant entre deux groupes seront également comparés à l'aide du test t à deux échantillons ou du test de Mann-Whitney. Les coefficients de corrélation Eta seront calculés pour examiner la relation entre le score PPPM et le score d'intensité de la douleur. Le test du chi carré ou le test exact de Fisher seront utilisés pour comparer les données catégorielles entre deux groupes, telles que le pourcentage de patients ayant une visite postopératoire au bureau en raison de douleurs/saignements/nausées et tout effet secondaire survenu au cours des 10 jours postopératoires. Un modèle de régression logistique sera ajusté avec les « patients ayant > 2 jours de score de douleur > 4 » comme variable dépendante et d'autres facteurs tels que l'âge du patient, la procédure, les médicaments comme variables indépendantes afin d'identifier les facteurs cliniques prédictifs de la douleur postopératoire suite à amygdalectomie chez les enfants.

Taille de l'échantillon

Des tailles d'échantillon de groupe de 30 et 30 atteignent une puissance de 80 % pour détecter une différence de 2 en jours avec un score de douleur > 4 entre le groupe tramadol et le groupe gabapentine avec des écarts-types de groupe estimés de 2,7 et avec un niveau de signification de 0,05 en utilisant un test t à deux échantillons. En supposant un abandon de 20 %, au moins 36 patients seront nécessaires dans chaque groupe. Les chercheurs prévoient d'inscrire au moins 80 parents.

Environnement

L'étude aura lieu sur le campus des enfants de Minneapolis. Les données seront stockées dans le bureau de la douleur, de la médecine palliative et intégrative, actuellement situé dans le bâtiment du médecin. Cette étude utilisera les services de pharmacie ambulatoire du CHC afin d'assurer une distribution et une mise en aveugle appropriées.