Postoperatorio de tramadol/gabapentina/ibuprofeno versus tramadol/placebo/ibuprofeno

Hipótesis

H1: Los niños que reciben 1 mg/kgQ6h de tramadol programado con gabapentina (dosis de 3 mg/kg/q6h) e ibuprofeno PRN experimentarán un mejor alivio del dolor que los niños que reciben 1 mg/kgQ6h de tramadol programado con ibuprofeno PRN después de la amigdalectomía.

H2: Los niños que reciben 1 mg/kgQ6h de tramadol programado con gabapentina e ibuprofeno PRN reportarán menos efectos secundarios que los niños que reciben 1 mg/kgQ6h de tramadol programado con ibuprofeno PRN después de la amigdalectomía.

Este estudio prospectivo incluirá a niños de 4 a 15 años que están programados para someterse a un procedimiento de amigdalectomía (con o sin adenoidectomía) en el campus de Minneapolis de CHC con uno de los tres cirujanos de cirugía plástica facial, de oído, nariz y garganta de Children's. Los tres cirujanos realizarán la misma técnica quirúrgica estandarizada. El estudio será prospectivo, aleatorizado y doble ciego. Ni el paciente/cuidador(es) ni la(s) persona(s) que evalúa(n) al paciente después de la operación sabrán si el paciente fue asignado al Grupo 1 o al Grupo 2. Se generará una lista de números aleatorios para asignar secuencialmente a los pacientes al Grupo 1 o al Grupo 2 en para eliminar el sesgo de selección debido a la asignación de grupos o la evaluación postoperatoria.

Para minimizar los riesgos potenciales asociados con el tramadol o la gabapentina cuando se administran a niños obesos (es decir, niños con un IMC del percentil 85 o superior), la dosis del medicamento se limitará a una tasa que represente el percentil 85 para la edad, el sexo y la estatura del niño.

Se recomendará a los médicos que administren el tramadol programado durante cinco días junto con la gabapentina (o placebo) programada durante cinco días. Las dosis PRN de ibuprofeno pueden administrarse durante el período de estudio de 10 días. Para los días 6 a 10 del postoperatorio, se recomendará a ambos grupos que cambien a un régimen PRN de ibuprofeno y tramadol.

Se recomendará a los cuidadores que NO administren ningún medicamento del estudio si el niño muestra signos de exceso de sedación (frecuencia respiratoria más baja de lo normal, dificultad para hablar, etc.) o vómitos como resultado del medicamento del estudio, Y se les pedirá que llamen al Oído Grupo de Nariz y Garganta en caso de dolor intenso o efectos secundarios (se proporcionará información de contacto las 24 horas, los 7 días de la semana). Si el paciente muestra signos de exceso de sedación grave (frecuencia respiratoria inferior a 12 respiraciones por minuto, dificultad o incapacidad para despertarse), se recomendará a los padres que llamen al 911. En caso de duda, se le pedirá al cuidador que llame al número de teléfono del grupo ENT 24/7.

Para todos los eventos adversos que surjan durante el período de estudio, tanto urgentes como no urgentes, el primer punto de contacto para las familias será con Cirugía Plástica Facial y Otorrinolaringología Infantil. Si las familias se comunican con la farmacia de Children's con alguna pregunta relacionada con la dosis o los efectos secundarios, el personal de la farmacia se comunicará directamente con Cirugía Plástica Facial y de Oído, Nariz y Garganta de Children's o derivará a la familia para que lo haga. Para eventos adversos severos (depresión respiratoria, sobre sedación, convulsiones, etc.) y/o el niño es visto por un médico debido a los posibles efectos secundarios del medicamento, el farmacéutico estará autorizado a romper la persiana. En caso de duda, el farmacéutico puede llamar a Children's Ear, Nose & Throat and Plastic Plastic Surgery para obtener orientación.

Evaluación del personal y diario del cuidador

El personal de investigación recopilará la siguiente información clínica y del paciente: edad, sexo, raza, diagnóstico (apnea o amigdalitis crónica) del paciente, uso concomitante de medicamentos, dolor posoperatorio y tamaño de las amígdalas clasificado en una escala de 1 a 4 (consulte el Apéndice I ).

La elección de los dominios y medidas de resultado en este estudio se basa en un documento de consenso desarrollado por el panel de expertos de la Iniciativa Pediátrica sobre Métodos, Medición y Evaluación del Dolor en Ensayos Clínicos (PedIMMPACT) (McGrath et al., 2008). Los dominios de dolor agudo se incluyen en el diario del cuidador para este estudio.

El cuidador completará un diario y se utilizará para realizar un seguimiento de los síntomas de dolor, los efectos secundarios, los eventos adversos y la recuperación del paciente durante las primeras 24 horas y los diez días posteriores a la cirugía. Este diario fue desarrollado y modificado en base a los comentarios recibidos para el diario utilizado en el ensayo clínico reciente (Friedrichsdorf, sin publicar). Además, el coordinador de investigación se comunicará con el cuidador cada dos días para recopilar los mismos datos y asegurarse de que se complete el diario. Los datos del paciente/cuidador se compararán con las respuestas proporcionadas durante la llamada telefónica para validar las entradas del diario. La intensidad del dolor y la incomodidad debido al dolor se medirán utilizando varios métodos que incluyen: una escala de dolor validada, documentación del uso de analgésicos y medicamentos de rescate, despertar del sueño, tiempo hasta la capacidad de comer alimentos sólidos y tiempo para volver a la actividad normal. Otras medidas de resultado incluyen: ingesta de líquidos, satisfacción general con el tratamiento e impacto económico de la recuperación (p. ej., necesidad de atención ambulatoria adicional para dolor de garganta y/u oído, sangrado, náuseas o mala alimentación).

En este estudio, la autoevaluación del dolor por parte de los niños y adolescentes incluirá la Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (con anclas 0 = sin dolor y 10 = dolor más alto imaginable) para niños de 4 a 10 años (Hicks et al. ., 2001) y NRS-11 (con anclas 0 = sin dolor y 10 = dolor más alto imaginable) para niños de 11 a 15 años (nota: a los niños de 8 a 10 años se les pedirá que elijan FPS-R o NRS -11, ya que ambas escalas están validadas para su uso con niños en este rango de edad media). El cuidador designado que participe en el estudio recibirá capacitación sobre la administración de escalas de dolor. El coordinador del estudio o el investigador asociado llamará a los cuidadores cada dos días durante el período de seguimiento para recordarles que completen el diario y lo devuelvan en el sobre con franqueo pagado proporcionado por el personal de investigación.

Requisitos de datos y mantenimiento de datos

Todos los formularios en papel se almacenarán en un archivador cerrado con llave ubicado en la oficina del departamento de Dolor y Cuidados Paliativos. Los datos se ingresarán en Excel en un servidor Children's seguro y protegido con contraseña y se exportarán a SPSS para su análisis. El coordinador del estudio mantendrá todos los datos impresos y electrónicos.

Riesgos/Beneficios

Riesgos No hay ningún riesgo médico adicional asociado con el manejo del dolor posquirúrgico más allá de los riesgos habituales. Ni el tramadol ni la gabapentina presentan ningún riesgo de seguridad adicional conocido. Sin embargo, debido a que se ha publicado poco en la literatura pediátrica sobre estos dos medicamentos y su aplicación en el entorno posoperatorio, los investigadores formarán un pequeño Comité de Monitoreo de Datos y Seguridad compuesto por miembros del personal de Children's que no forman parte del estudio. Este comité será responsable de revisar los eventos adversos graves según lo soliciten los investigadores (p. ej., farmacéutico, experto en dolor, etc.). Al igual que con cualquier estudio, existe el riesgo de pérdida de confidencialidad debido a la posibilidad de que personas ajenas al estudio (p. ej., el personal, otras familias) se enteren de la participación del niño en el estudio. Los investigadores harán todo lo posible para garantizar la privacidad de los pacientes mediante el uso de habitaciones privadas para todas las actividades relacionadas con la investigación. Los formularios de investigación en papel se almacenarán en la oficina de Dolor y Cuidados Paliativos en un archivador cerrado con llave, y todos los datos electrónicos se almacenarán en un archivo protegido con contraseña en el servidor de Children's.

Beneficios Existe la posibilidad de que los niños que reciben tramadol más gabapentina con ibuprofeno PRN durante el período de recuperación informen un mejor control del dolor, menos efectos secundarios o ambos que los niños que reciben tramadol más ibuprofeno PRN solamente. Los futuros niños y sus familias pueden beneficiarse del conocimiento obtenido del estudio en términos de un mejor manejo del dolor durante el período de recuperación posterior a la amigdalectomía.

Análisis

Plan de análisis

Los siguientes resultados se medirán a las dos, cuatro y 24 horas después de la cirugía, y luego diariamente durante el período de seguimiento:

• Dolor: Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) o Escala de calificación numérica (NRS-11)
• Dolor posoperatorio: Medida de dolor posoperatorio de los padres (PPPM)
• Uso de medicamentos pre/postoperatorios, incluidos los medicamentos de rescate
• Efectos secundarios informados por el paciente y el cuidador
• Sueño: dificultad para conciliar el sueño o dificultad para despertar
• Ingesta de líquidos
• Número de pacientes que requieren atención ambulatoria por complicaciones de la amigdalectomía, incluidas, entre otras: dolor de garganta y/u oído, sangrado, náuseas
• Satisfacción global de los padres con el tratamiento, registrada como 0-10 (0=Muy insatisfecho a 10=Muy satisfecho) en una escala analógica visual.

Se utilizarán estadísticas descriptivas para describir a los participantes y los resultados de las mediciones, incluida la distribución de frecuencias para datos categóricos como el sexo y cualquier problema del sueño (Sí/No), y la media (desviación estándar) o la mediana (rango) para datos continuos como la edad, el nivel de líquido ingesta, puntaje de intensidad del dolor y satisfacción global de los padres con la recuperación de su hijo.

El número de días con una puntuación de intensidad del dolor superior a 4 se comparará entre el grupo de tramadol/ibuprofeno y el grupo de tramadol/gabapentina/ibuprofeno mediante una prueba t de dos muestras o la prueba de Mann-Whitney. Las puntuaciones de PPPM y la satisfacción global de los padres con la recuperación de su hijo entre dos grupos se compararán mediante la prueba t de dos muestras o la prueba de Mann-Whitney también. Se calcularán los coeficientes de correlación eta para examinar la relación entre la puntuación de PPPM y la puntuación de intensidad del dolor. Se usará la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para comparar los datos categóricos entre dos grupos, como el porcentaje de pacientes que visitaron el consultorio posoperatorio debido a dolor/sangrado/náuseas y cualquier efecto secundario ocurrido durante los 10 días posoperatorios. Se ajustará un modelo de regresión logística con 'pacientes que tienen >2 días de dolor con una puntuación de > 4' como variable dependiente y otros factores como la edad del paciente, el procedimiento, la medicación como variables independientes para identificar los factores clínicos que predicen el dolor posoperatorio después de la cirugía. amigdalectomía en niños.

Tamaño de la muestra

Los tamaños de muestra de grupo de 30 y 30 logran un poder del 80 % para detectar una diferencia de 2 en días con una puntuación de dolor > 4 entre el grupo Tramadol y el grupo Gabapentina con desviaciones estándar estimadas del grupo de 2,7 y con un nivel de significación de 0,05 utilizando un Prueba t de dos muestras. Suponiendo un abandono del 20%, se necesitarán al menos 36 pacientes en cada grupo. Los investigadores planean inscribir al menos a 80 padres.

Ambiente

El estudio se llevará a cabo en el campus de Children's Minneapolis. Los datos serán almacenados en el consultorio de Medicina del Dolor, Paliativa e Integrativa, actualmente ubicado en el Edificio Médico. Este estudio hará uso de los servicios de farmacia para pacientes ambulatorios de CHC a fin de garantizar la dispensación adecuada y el cegamiento.