Postoperatives Tramadol/Gabapentin/Ibuprofen versus Tramadol/Placebo/Ibuprofen

Hypothesen

H1: Kinder, die planmäßig 1 mg/kg Q6h Tramadol mit planmäßig Gabapentin (3 mg/kg/q6h Dosis) und PRN-Ibuprofen erhalten, erfahren eine bessere Schmerzlinderung als Kinder, die planmäßig 1 mg/kg Q6 h Tramadol mit PRN-Ibuprofen nach Tonsillektomie erhalten.

H2: Kinder, die Tramadol 1 mg/kg alle 6 Stunden planmäßig mit Gabapentin und PRN-Ibuprofen erhalten, berichten weniger Nebenwirkungen als Kinder, die nach einer Tonsillektomie planmäßig 1 mg/kg alle 6 Stunden Tramadol mit PRN-Ibuprofen erhalten.

Diese prospektive Studie wird Kinder im Alter von 4 bis 15 Jahren umfassen, die sich einer Tonsillektomie (mit oder ohne Adenoidektomie) auf dem CHC-Campus in Minneapolis bei einem der drei Kinderchirurgen für plastische Chirurgie für Hals, Nase, Hals und Gesicht unterziehen sollen. Die drei Chirurgen führen die gleiche standardisierte Operationstechnik durch. Die Studie wird prospektiv, randomisiert und doppelblind sein. Weder der Patient/die Pflegekraft(en) noch die Person(en), die den Patienten postoperativ beurteilt, wissen, ob der Patient Gruppe 1 oder Gruppe 2 zugeordnet wurde. Eine Liste mit Zufallszahlen wird generiert, um fortlaufende Patienten Gruppe 1 oder Gruppe 2 zuzuordnen um Selektionsverzerrungen aufgrund von Gruppenzuordnung oder postoperativer Bewertung zu beseitigen.

Um potenzielle Risiken im Zusammenhang mit Tramadol oder Gabapentin bei Verabreichung an übergewichtige Kinder (d. h. Kinder mit einem BMI des 85. Perzentils oder höher) zu minimieren, wird die Medikamentendosis auf eine Rate begrenzt, die dem 85. Perzentil für Alter, Geschlecht und Größe des Kindes entspricht.

Den Pflegekräften wird empfohlen, das geplante Tramadol fünf Tage lang zusammen mit dem geplanten Gabapentin (oder Placebo) fünf Tage lang zu verabreichen. PRN-Dosen von Ibuprofen können während des 10-tägigen Studienzeitraums verabreicht werden. An den postoperativen Tagen 6–10 wird beiden Gruppen geraten, auf ein PRN-Regime mit Ibuprofen und Tramadol umzusteigen.

Betreuer werden angewiesen, KEINE Studienmedikation zu verabreichen, wenn das Kind Anzeichen einer Übersedierung (Atemfrequenz niedriger als normal, verwaschene Sprache usw.) oder Erbrechen als Folge der Studienmedikation zeigt, UND sie werden gebeten, das Ohr anzurufen Nasen- und Ohrengruppe im Falle von starken Schmerzen und/oder Nebenwirkungen (24/7 Kontaktinformationen werden zur Verfügung gestellt). Wenn der Patient Anzeichen einer schweren Übersedierung zeigt (Atemfrequenz weniger als 12 Atemzüge/Minute, Schwierigkeiten oder Unfähigkeit, erregt zu werden), wird den Eltern empfohlen, 911 anzurufen. Im Zweifelsfall wird die Pflegekraft gebeten, die rund um die Uhr erreichbare Telefonnummer der HNO-Gruppe anzurufen.

Für alle unerwünschten Ereignisse, die während des Studienzeitraums auftreten, sowohl nicht dringende als auch dringende, ist die erste Anlaufstelle für Familien die Kinder-Hals-Nasen-Ohren- und plastische Gesichtschirurgie. Wenn sich Familien mit Fragen zur Dosierung oder zu Nebenwirkungen an die Kinderapotheke wenden, wird sich das Apothekenpersonal entweder selbst an die Kinderohr-, Nasen-, Ohren- und Plastische Gesichtschirurgie wenden oder die Familie dazu überweisen. Bei schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (Atemdepression, Übersedierung, Krampfanfälle usw.) und/oder wenn das Kind aufgrund möglicher Arzneimittelnebenwirkungen einem Arzt vorgestellt wird, ist der Apotheker berechtigt, die Blindheit zu brechen. Im Zweifelsfall kann der Apotheker die Kinderohr-, Nasen-, Ohren- und Plastische Gesichtschirurgie um Rat fragen.

Personalbeurteilung und Tagebuch der Pflegekraft

Die folgenden Patienten- und klinischen Informationen werden vom Forschungspersonal gesammelt: Alter, Geschlecht, Rasse, Diagnose (Apnoe oder chronische Mandelentzündung), gleichzeitige Einnahme von Medikamenten, postoperative Schmerzen und Mandelgröße, bewertet auf einer Skala von 1 bis 4 (siehe Anhang I ).

Die Auswahl der Ergebnisdomänen und -maße in dieser Studie basiert auf einem Konsenspapier, das vom Expertengremium der Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (PedIMMPACT) entwickelt wurde (McGrath et al., 2008). Akute Schmerzdomänen sind im Tagebuch der Pflegekraft für diese Studie enthalten.

Ein tägliches Tagebuch wird von der Pflegekraft geführt und wird verwendet, um die Schmerzsymptome, Nebenwirkungen, unerwünschten Ereignisse und Genesung des Patienten während der ersten 24 Stunden und zehn Tage nach der Operation zu verfolgen. Dieses Tagebuch wurde basierend auf Rückmeldungen zu dem in der jüngsten klinischen Studie (Friedrichsdorf, unveröffentlicht) verwendeten Tagebuch entwickelt und modifiziert. Darüber hinaus kontaktiert der Forschungskoordinator jeden zweiten Tag die Pflegekraft, um dieselben Daten zu sammeln und sicherzustellen, dass das Tagebuch vollständig ist. Die Patienten-/Betreuerdaten werden mit den Antworten verglichen, die während des Telefongesprächs gegeben wurden, um die Tagebucheinträge zu validieren. Die Intensität von Schmerzen und Beschwerden aufgrund von Schmerzen wird mit verschiedenen Methoden gemessen, darunter: eine validierte Schmerzskala, Dokumentation der Verwendung von Analgetika und Notfallmedikamenten, Aufwachen aus dem Schlaf, Zeit bis zur Fähigkeit, feste Nahrung zu sich zu nehmen, und Zeit bis zur Rückkehr zu normalen Aktivitäten. Andere Ergebnisparameter umfassen: Flüssigkeitsaufnahme, allgemeine Zufriedenheit mit der Behandlung und wirtschaftliche Auswirkungen der Genesung (z. B. Bedarf an zusätzlicher ambulanter Versorgung bei Hals- und/oder Ohrenschmerzen, Blutungen, Übelkeit oder schlechter Ernährung).

In dieser Studie wird die Schmerzselbstbewertung durch die Kinder und Jugendlichen die Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (mit Ankern 0 = kein Schmerz und 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz) für Kinder im Alter von 4 bis 10 Jahren beinhalten (Hicks et al ., 2001) und NRS-11 (mit Ankern 0=kein Schmerz und 10=höchster vorstellbarer Schmerz) für Kinder im Alter von 11–15 Jahren (Hinweis: Kinder im Alter von 8–10 Jahren werden gebeten, entweder den FPS-R oder den NRS zu wählen -11, da beide Skalen für die Verwendung mit Kindern in diesem mittleren Altersbereich validiert sind). Die an der Studie teilnehmende designierte Pflegekraft erhält eine Schulung zur Verabreichung von Schmerzskalen. Der Studienkoordinator oder wissenschaftliche Mitarbeiter ruft die Betreuer alle zwei Tage während des Nachbeobachtungszeitraums an, um sie daran zu erinnern, das Tagebuch auszufüllen und es in dem vom Forschungspersonal bereitgestellten frankierten Umschlag zurückzusenden.

Datenanforderungen und Datenpflege

Alle Papierformulare werden in einem verschlossenen Aktenschrank im Büro der Abteilung für Schmerz- und Palliativmedizin aufbewahrt. Die Daten werden auf einem sicheren, passwortgeschützten Kinderserver in Excel eingegeben und zur Analyse nach SPSS exportiert. Der Studienkoordinator pflegt alle Papier- und elektronischen Daten.

Risiken/Nutzen

Risiken Mit der postoperativen Schmerzbehandlung sind über die üblichen Risiken hinaus keine zusätzlichen medizinischen Risiken verbunden. Weder Tramadol noch Gabapentin stellen ein bekanntes zusätzliches Sicherheitsrisiko dar. Da jedoch in der pädiatrischen Literatur wenig über diese beiden Medikamente und ihre Anwendung im postoperativen Umfeld veröffentlicht wurde, werden die Forscher einen kleinen Daten- und Sicherheitsüberwachungsausschuss bilden, der sich aus Mitarbeitern von Children's zusammensetzt, die nicht an der Studie teilnehmen. Dieser Ausschuss ist für die Überprüfung schwerwiegender unerwünschter Ereignisse auf Anfrage der Forscher (z. B. Apotheker, Schmerzexperte usw.) verantwortlich. Wie bei jeder Studie besteht das Risiko des Verlusts der Vertraulichkeit aufgrund der Möglichkeit, dass Personen außerhalb der Studie (z. B. Mitarbeiter, andere Familien) von der Teilnahme des Kindes an der Studie erfahren. Die Forscher werden alle Anstrengungen unternehmen, um die Privatsphäre der Patienten zu gewährleisten, indem sie für alle forschungsbezogenen Aktivitäten private Räume nutzen. Forschungsformulare in Papierform werden im Büro für Schmerz- und Palliativmedizin in einem verschlossenen Aktenschrank aufbewahrt, und alle elektronischen Daten werden in einer passwortgeschützten Datei auf dem Kinderserver gespeichert.

Nutzen Es besteht die Möglichkeit, dass Kinder, die Tramadol plus Gabapentin mit PRN-Ibuprofen während der Genesungsphase erhalten, über eine bessere Schmerzkontrolle, weniger Nebenwirkungen oder beides berichten als die Kinder, die nur Tramadol plus PRN-Ibuprofen erhalten. Zukünftige Kinder und ihre Familien können von den Erkenntnissen aus der Studie im Hinblick auf eine verbesserte Schmerzbehandlung während der Erholungsphase nach der Tonsillektomie profitieren.

Analyse

Analyseplan

Die folgenden Ergebnisse werden zwei, vier und 24 Stunden nach der Operation und dann täglich für die Dauer der Nachbeobachtungszeit gemessen:

• Schmerz: Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) oder Numerical Rating Scale (NRS-11)
• Postoperative Schmerzen: Parents' Postoperative Pain Measure (PPPM)
• Verwendung von prä-/postoperativen Medikamenten, einschließlich aller Notfallmedikamente
• Von Patienten und Betreuern berichtete Nebenwirkungen
• Schlaf: Schwierigkeiten beim Einschlafen oder Schwierigkeiten beim Aufwachen
• Flüssigkeitsaufnahme
• Anzahl der Patienten, die ambulante Behandlung wegen Komplikationen einer Tonsillektomie benötigen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf: Hals- und/oder Ohrenschmerzen, Blutungen, Übelkeit
• Globale Zufriedenheit der Eltern mit der Behandlung, aufgezeichnet als 0–10 (0 = sehr unzufrieden bis 10 = sehr zufrieden) auf einer visuellen Analogskala.

Deskriptive Statistiken werden verwendet, um die Teilnehmer und Messergebnisse zu beschreiben, einschließlich der Häufigkeitsverteilung für kategoriale Daten wie Geschlecht und etwaige Schlafprobleme (Ja/Nein) und Mittelwert (Standardabweichung) oder Median (Bereich) für kontinuierliche Daten wie Alter, Flüssigkeit Einnahme, Schmerzintensitäts-Score und allgemeine Zufriedenheit der Eltern mit der Genesung ihres Kindes.

Die Anzahl der Tage mit einem Schmerzintensitätswert von mehr als 4 wird zwischen der Tramadol/Ibuprofen-Gruppe und der Tramadol/Gabapentin/Ibuprofen-Gruppe unter Verwendung eines t-Tests mit zwei Stichproben oder eines Mann-Whitney-Tests verglichen. Die PPPM-Ergebnisse und die allgemeine Zufriedenheit der Eltern mit der Genesung ihres Kindes zwischen zwei Gruppen werden auch unter Verwendung des t-Tests mit zwei Stichproben oder des Mann-Whitney-Tests verglichen. Eta-Korrelationskoeffizienten werden berechnet, um die Beziehung zwischen dem PPPM-Score und dem Schmerzintensitäts-Score zu untersuchen. Der Chi-Quadrat-Test oder der exakte Fisher-Test werden verwendet, um die kategorialen Daten zwischen zwei Gruppen zu vergleichen, wie z. Ein logistisches Regressionsmodell wird mit „Patienten mit > 2 Tagen Schmerzscore von > 4“ als abhängige Variable und anderen Faktoren wie Patientenalter, Verfahren, Medikation als unabhängige Variablen angepasst, um klinische Faktoren zu identifizieren, die prädiktiv für postoperative Schmerzen sind Tonsillektomie bei Kindern.

Probengröße

Gruppenstichprobengrößen von 30 und 30 erreichen eine Aussagekraft von 80 %, um einen Unterschied von 2 in Tagen mit einem Schmerz-Score > 4 zwischen der Tramadol-Gruppe und der Gabapentin-Gruppe mit geschätzten Gruppen-Standardabweichungen von 2,7 und einem Signifikanzniveau von 0,05 unter Verwendung eines zwei- einseitiger t-Test bei zwei Stichproben. Unter der Annahme eines 20-prozentigen Abbruchs werden mindestens 36 Patienten in jeder Gruppe benötigt. Die Forscher planen, mindestens 80 Eltern einzuschreiben.

Umfeld

Die Studie findet auf dem Campus von Children's Minneapolis statt. Die Daten werden im Büro für Schmerz-, Palliativ- und Integrative Medizin gespeichert, das sich derzeit im Gebäude des Arztes befindet. Diese Studie wird die ambulanten Apothekendienste von CHC nutzen, um eine ordnungsgemäße Abgabe und Verblindung sicherzustellen.