Postoperatorio tramadolo/gabapentin/ibuprofene contro tramadolo/placebo/ibuprofene

Ipotesi

H1: I bambini che ricevono tramadolo programmato 1 mg/kgQ6h con gabapentin programmato (dose di 3 mg/kg/q6h) e ibuprofene PRN sperimenteranno un migliore sollievo dal dolore rispetto ai bambini che ricevono tramadolo programmato 1 mg/kgQ6h con ibuprofene PRN dopo tonsillectomia.

H2: I bambini che ricevono tramadolo programmato 1 mg/kgQ6h con gabapentin programmato e ibuprofene PRN riporteranno meno effetti collaterali rispetto ai bambini che ricevono tramadolo programmato 1 mg/kgQ6h con ibuprofene PRN dopo tonsillectomia.

Questo studio prospettico includerà bambini dai 4 ai 15 anni che devono sottoporsi a una procedura di tonsillectomia (con o senza adenoidectomia) presso il campus CHC di Minneapolis con uno dei tre chirurghi di Chirurgia plastica dell'orecchio, del naso, della gola e del viso per bambini. I tre chirurghi eseguiranno la stessa tecnica chirurgica standardizzata. Lo studio sarà prospettico, randomizzato e in doppio cieco. Né il/i paziente/i caregiver né la persona/e che valutano il paziente dopo l'intervento sapranno se il paziente è stato assegnato al Gruppo 1 o al Gruppo 2. Verrà generato un elenco di numeri casuali per assegnare i pazienti sequenziali al Gruppo 1 o al Gruppo 2 in per eliminare i bias di selezione dovuti all'assegnazione di gruppo o alla valutazione post-operatoria.

Per ridurre al minimo eventuali rischi potenziali associati a tramadolo o gabapentin quando somministrati a bambini obesi (ovvero bambini con BMI dell'85° percentile o superiore), la dose del farmaco sarà limitata a un tasso che rappresenta l'85° percentile per l'età, il sesso e l'altezza del bambino.

Agli operatori sanitari verrà consigliato di somministrare il tramadolo programmato per cinque giorni insieme al gabapentin programmato (o placebo) per cinque giorni. Le dosi PRN di ibuprofene possono essere somministrate durante il periodo di studio di 10 giorni. Per i giorni postoperatori 6-10, a entrambi i gruppi verrà consigliato di passare a un regime PRN di ibuprofene e tramadolo.

Agli operatori sanitari verrà consigliato di NON somministrare alcun farmaco in studio se il bambino mostra segni di eccessiva sedazione (frequenza respiratoria inferiore al normale, linguaggio confuso, ecc.) o vomito a causa del farmaco in studio, E verrà chiesto di chiamare l'Orecchio Gruppo naso e gola in caso di dolore intenso e/o effetti collaterali (verranno fornite le informazioni di contatto 24 ore su 24, 7 giorni su 7). Se il paziente mostra segni di grave sedazione eccessiva (frequenza respiratoria inferiore a 12 respiri/minuto, difficoltà o incapacità di svegliarsi) i genitori saranno invitati a chiamare il 911. In caso di dubbio, verrà chiesto all'assistente di chiamare il numero di telefono del gruppo ORL 24 ore su 24, 7 giorni su 7.

Per tutti gli eventi avversi che si verificano durante il periodo di studio, sia non urgenti che urgenti, il primo punto di contatto per le famiglie sarà con Chirurgia Plastica Otorinolaringoiatrica e Facciale dei Bambini. Se le famiglie contattano la farmacia pediatrica per qualsiasi domanda relativa al dosaggio o agli effetti collaterali, il personale della farmacia contatterà personalmente la chirurgia plastica pediatrica dell'orecchio, del naso e della gola e del viso o indirizzerà la famiglia a farlo. Per eventi avversi gravi (depressione respiratoria, sedazione eccessiva, convulsioni, ecc.) e/o il bambino è visto da un medico a causa di potenziali effetti collaterali del farmaco, il farmacista sarà autorizzato a rompere il cieco. In caso di dubbio, il farmacista può chiamare la Chirurgia plastica facciale e dell'orecchio dei bambini per assistenza.

Valutazione del personale e diario del caregiver

Il personale di ricerca raccoglierà le seguenti informazioni cliniche e sul paziente: età del paziente, sesso, razza, diagnosi (apnea o tonsillite cronica), uso concomitante di farmaci, dolore postoperatorio e dimensione delle tonsille valutate su una scala da 1 a 4 (vedi Appendice I ).

La scelta dei domini e delle misure dei risultati in questo studio si basa su un documento di consenso sviluppato dal gruppo di esperti Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (PedIMMPACT) (McGrath et al., 2008). I domini del dolore acuto sono inclusi nel diario del caregiver per questo studio.

Un diario giornaliero sarà completato dall'assistente e verrà utilizzato per tenere traccia dei sintomi del dolore, degli effetti collaterali, degli eventi avversi e del recupero del paziente durante le prime 24 ore e dieci giorni dopo l'intervento. Questo diario è stato sviluppato e modificato sulla base del feedback ricevuto per il diario utilizzato nella recente sperimentazione clinica (Friedrichsdorf, non pubblicato). Inoltre, il coordinatore della ricerca contatterà il caregiver a giorni alterni per raccogliere gli stessi dati e assicurarsi che il diario sia completato. I dati del paziente/caregiver saranno confrontati con le risposte fornite durante la telefonata al fine di convalidare le voci del diario. L'intensità del dolore e il disagio dovuti al dolore saranno misurati utilizzando diversi metodi, tra cui: una scala del dolore convalidata, documentazione dell'uso di analgesici e farmaci di salvataggio, risveglio dal sonno, tempo per la capacità di mangiare cibi solidi e tempo per tornare alla normale attività. Altre misure di esito includono: assunzione di liquidi, soddisfazione generale per il trattamento e impatto economico del recupero (ad esempio, necessità di cure ambulatoriali aggiuntive per dolore alla gola e/o all'orecchio, sanguinamento, nausea o cattiva alimentazione).

In questo studio, l'autovalutazione del dolore da parte di bambini e adolescenti includerà la Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (con ancore 0=nessun dolore e 10=dolore massimo immaginabile) per bambini di età compresa tra 4 e 10 anni (Hicks et al. ., 2001), e NRS-11 (con ancore 0=nessun dolore e 10 = massimo dolore immaginabile) per bambini di età compresa tra 11 e 15 anni (nota: ai bambini di età compresa tra 8 e 10 anni verrà chiesto di scegliere tra FPS-R o NRS -11, in quanto entrambe le scale sono validate per l'uso con bambini in questa fascia di età media). Il caregiver designato che partecipa allo studio riceverà una formazione sulla somministrazione della scala del dolore. Il coordinatore dello studio o l'associato alla ricerca chiamerà gli operatori sanitari ogni due giorni durante il periodo di follow-up per ricordare loro di completare il diario e restituirlo nella busta affrancata fornita dal personale di ricerca.

Requisiti dei dati e manutenzione dei dati

Tutti i moduli cartacei saranno conservati in un archivio chiuso a chiave situato nell'ufficio del dipartimento di dolore e cure palliative. I dati verranno inseriti in Excel su un server per bambini sicuro e protetto da password e verranno esportati in SPSS per l'analisi. Il coordinatore dello studio conserverà tutti i dati cartacei ed elettronici.

Rischi/Benefici

Rischi Non vi è alcun rischio medico aggiuntivo associato alla gestione del dolore post-chirurgico al di là dei normali rischi. Né il tramadolo né il gabapentin rappresentano alcun rischio aggiuntivo noto per la sicurezza. Tuttavia, poiché nella letteratura pediatrica è stato pubblicato poco su questi due farmaci e sulla loro applicazione nel contesto postoperatorio, i ricercatori formeranno un piccolo comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza composto da membri del personale pediatrico che non fanno parte dello studio. Questo comitato sarà responsabile della revisione degli eventi avversi gravi come richiesto dai ricercatori (ad esempio, farmacista, esperto di dolore, ecc.). Come per qualsiasi studio, esiste il rischio di perdita di riservatezza a causa della possibilità che persone esterne allo studio (ad es. personale, altre famiglie) possano venire a conoscenza della partecipazione del bambino allo studio. I ricercatori faranno ogni sforzo per garantire la privacy dei pazienti attraverso l'uso di stanze private per tutte le attività legate alla ricerca. I moduli di ricerca cartacei saranno archiviati nell'ufficio per il dolore e le cure palliative in un archivio chiuso a chiave e tutti i dati elettronici saranno archiviati in un file protetto da password sul server dei bambini.

Benefici Esiste la possibilità che i bambini che ricevono tramadolo più gabapentin con ibuprofene PRN durante il periodo di recupero riferiscano un migliore controllo del dolore, minori effetti collaterali o entrambi rispetto ai bambini che ricevono solo tramadolo più ibuprofene PRN. I futuri bambini e le loro famiglie possono beneficiare delle conoscenze acquisite dallo studio in termini di migliore gestione del dolore durante il periodo di recupero post-tonsillectomia.

Analisi

Piano di analisi

I seguenti risultati saranno misurati a due, quattro e 24 ore dopo l'intervento chirurgico, e poi giornalmente per la durata del periodo di follow-up:

• Dolore: Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) o Numerical Rating Scale (NRS-11)
• Dolore postoperatorio: misura del dolore postoperatorio dei genitori (PPPM)
• Uso di farmaci pre/postoperatori, inclusi eventuali farmaci di soccorso
• Effetti indesiderati segnalati dal paziente e dal caregiver
• Sonno: difficoltà ad addormentarsi o difficoltà a svegliarsi
• Assunzione di liquidi
• Numero di pazienti che richiedono cure ambulatoriali per complicanze della tonsillectomia inclusi, ma non limitati a: dolore alla gola e/o all'orecchio, sanguinamento, nausea
• Soddisfazione globale dei genitori per il trattamento, registrata come 0-10 (da 0=Molto insoddisfatto a 10=Molto soddisfatto) su una scala analogica visiva.

Verranno utilizzate statistiche descrittive per descrivere i partecipanti e i risultati delle misurazioni, inclusa la distribuzione della frequenza per dati categorici come sesso e qualsiasi problema di sonno (Sì/No) e media (deviazione standard) o mediana (intervallo) per dati continui come età, fluidi assunzione, punteggio di intensità del dolore e soddisfazione globale dei genitori per il recupero del loro bambino.

Il numero di giorni con punteggio di intensità del dolore maggiore di 4 sarà confrontato tra il gruppo tramadolo/ibuprofene e il gruppo tramadolo/gabapentin/ibuprofene utilizzando un test t a due campioni o test di Mann-Whitney. I punteggi PPPM e la soddisfazione globale dei genitori per il recupero del loro bambino tra i due gruppi saranno confrontati utilizzando anche il test t a due campioni o il test di Mann-Whitney. I coefficienti di correlazione Eta saranno calcolati per esaminare la relazione tra il punteggio PPPM e il punteggio dell'intensità del dolore. Verrà utilizzato il test del chi-quadrato o il test esatto di Fisher per confrontare i dati categorici tra due gruppi come la percentuale di pazienti che hanno visitato l'ufficio postoperatorio a causa di dolore/emorragia/nausea e qualsiasi effetto collaterale verificatosi durante i 10 giorni postoperatori. Un modello di regressione logistica sarà adattato con "pazienti con > 2 giorni di punteggio del dolore > 4" come variabile dipendente e altri fattori come l'età del paziente, la procedura, i farmaci come variabili indipendenti al fine di identificare i fattori clinici predittivi del dolore postoperatorio a seguito tonsillectomia nei bambini.

Misura di prova

Le dimensioni del campione di gruppo di 30 e 30 raggiungono l'80% di potenza per rilevare una differenza di 2 in giorni con punteggio del dolore> 4 tra il gruppo Tramadol e il gruppo Gabapentin con deviazioni standard di gruppo stimate di 2,7 e con un livello di significatività di 0,05 utilizzando un due- t-test a due lati. Supponendo un abbandono del 20%, saranno necessari almeno 36 pazienti in ciascun gruppo. I ricercatori prevedono di iscrivere almeno 80 genitori.

Ambiente

Lo studio si svolgerà nel campus di Minneapolis per bambini. I dati saranno conservati presso l'Ufficio di Medicina del Dolore, Palliativo e Integrativo, attualmente ubicato presso l'Edificio del Medico. Questo studio si avvarrà dei servizi di farmacia ambulatoriale di CHC al fine di garantire un'adeguata erogazione e accecamento.