Postoperativ Tramadol/Gabapentin/Ibuprofen versus Tramadol/Placebo/Ibuprofen

Hypoteser

H1: Barn som får planlagt tramadol 1mg/kgQ6t med planlagt gabapentin (3 mg/kg/q6h dose) og PRN ibuprofen vil oppleve bedre smertelindring enn barn som får planlagt tramadol 1mg/kgQ6h med PRN ibuprofen etter tonsillektomi.

H2: Barn som får planlagt tramadol 1mg/kgQ6t med planlagt gabapentin og PRN ibuprofen vil rapportere færre bivirkninger enn barn som får planlagt tramadol 1mg/kgQ6t med PRN ibuprofen etter tonsillektomi.

Denne prospektive studien vil inkludere barn i alderen 4 til 15 år som er planlagt å gjennomgå en tonsillektomi (med eller uten adenoidektomi) prosedyre ved CHCs Minneapolis campus med en av de tre barns øre-, nese-, hals- og ansiktsplastikkirurger. De tre kirurgene vil utføre den samme standardiserte operasjonsteknikken. Studien vil være prospektiv, randomisert og dobbeltblindet. Verken pasienten/omsorgspersonen(e) eller personen(e) som evaluerer pasienten postoperativt vil vite om pasienten ble tilordnet gruppe 1 eller gruppe 2. En liste med tilfeldige tall vil bli generert for å tilordne sekvensielle pasienter til gruppe 1 eller gruppe 2 i for å eliminere seleksjonsskjevhet på grunn av gruppetildeling eller postoperativ evaluering.

For å minimere eventuelle potensielle risikoer forbundet med enten tramadol eller gabapentin når det administreres til overvektige barn (dvs. barn med 85. persentil BMI eller høyere), vil medisindosen begrenses til en hastighet som representerer 85. persentilen for barnets alder, kjønn og høyde.

Omsorgspersoner vil bli bedt om å administrere den planlagte tramadolen i fem dager sammen med planlagt gabapentin (eller placebo) i fem dager. PRN-doser av ibuprofen kan administreres gjennom den 10-dagers studieperioden. For postoperative dager 6-10 vil begge grupper rådes til å bytte til et PRN-regime med ibuprofen og tramadol.

Omsorgspersoner vil bli bedt om IKKE å gi noen studiemedisiner hvis barnet viser tegn på oversedasjon (respirasjonsfrekvens lavere enn normalt, sløret tale, etc.) eller oppkast som et resultat av studiemedisinen, OG vil bli bedt om å ringe øret Nese- og halsgruppe ved sterke smerter og/eller bivirkninger (24/7 kontaktinformasjon vil bli gitt). Hvis pasienten viser tegn på alvorlig oversedasjon (pustefrekvens mindre enn 12 pust/minutt, vanskeligheter eller manglende evne til å bli opphisset), vil foreldre bli bedt om å ringe 911. Ved tvil vil omsorgspersonen bli bedt om å ringe 24/7 ØNH-gruppens telefonnummer.

For alle uønskede hendelser som oppstår i løpet av studieperioden, både ikke-haster og haster, vil første kontaktpunkt for familier være med barns øre-nese-hals- og ansiktsplastikk. Dersom familier tar kontakt med Barneapoteket med spørsmål knyttet til dosering eller bivirkninger, vil apotekpersonalet enten selv kontakte Barnas Øre-, Nese-, Hals- og Ansiktsplastikk eller henvise familien til dette. For alvorlige uønskede hendelser (respirasjonsdepresjon, oversedasjon, anfall, etc.) og/eller barnet blir sett av en lege på grunn av potensielle legemiddelbivirkninger, vil farmasøyten være autorisert til å bryte blinden. Er du i tvil, kan apoteket ringe Barnas Øre-, Nese-, Hals- og Ansiktsplastikkkirurgi for veiledning.

Personalvurdering og omsorgspersondagbok

Følgende pasient- og klinisk informasjon vil bli samlet inn av forskningspersonell: pasientens alder, kjønn, rase, diagnose (apné eller kronisk betennelse i mandlene), samtidig bruk av medisiner, postoperative smerter og mandelstørrelse vurdert på en skala fra 1 til 4 (se vedlegg I ).

Valget av utfallsdomener og mål i denne studien er basert på et konsensuspapir utviklet av Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (PedIMMPACT) ekspertpanel (McGrath et al., 2008). Akutte smertedomener er inkludert i omsorgspersonens dagbok for denne studien.

En daglig dagbok vil bli fullført av omsorgspersonen og vil bli brukt til å spore pasientens smertesymptomer, bivirkninger, uønskede hendelser og bedring i løpet av de første 24 timene og ti dager etter operasjonen. Denne dagboken ble utviklet og modifisert basert på tilbakemelding mottatt for dagboken som ble brukt i den nylige kliniske studien (Friedrichsdorf, upublisert). I tillegg vil forskningskoordinatoren kontakte omsorgspersonen annenhver dag for å samle inn de samme dataene og sørge for at dagboken blir fylt ut. Pasient-/omsorgspersondataene vil bli sammenlignet med svar gitt under telefonsamtalen for å validere dagbokoppføringer. Intensiteten av smerte og ubehag på grunn av smerte vil bli målt ved å bruke flere metoder, inkludert: en validert smerteskala, dokumentasjon av bruk av smertestillende og redningsmedisiner, oppvåkning fra søvn, tid til evne til å spise fast føde og tid til å gå tilbake til normal aktivitet. Andre utfallsmål inkluderer: væskeinntak, generell tilfredshet med behandlingen og økonomisk effekt av restitusjon (f.eks. behov for ytterligere poliklinisk behandling for hals- og/eller øresmerter, blødninger, kvalme eller dårlig mat).

I denne studien vil smerte-selvvurdering av barn og ungdom inkludere Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (med ankere 0 = ingen smerte og 10 = høyest mulig smerte) for barn i alderen 4-10 (Hicks et al. ., 2001), og NRS-11 (med ankere 0 = ingen smerte og 10 = høyest mulig smerte) for barn i alderen 11-15 år (merk: barn i alderen 8-10 år vil bli bedt om å velge enten FPS-R eller NRS -11, da begge skalaene er validert for bruk med barn i denne middelaldergruppen). Den utpekte omsorgspersonen som deltar i studien vil få opplæring i smerteskalaadministrasjon. Studiekoordinatoren eller forskningsmedarbeideren vil ringe omsorgspersoner annenhver dag i oppfølgingsperioden for å minne dem på å fylle ut dagboken og returnere den i den portobetalte konvolutten som tilbys av forskningspersonell.

Datakrav og datavedlikehold

Alle papirskjemaer vil bli oppbevart i et låst arkivskap plassert på smerte- og lindrende avdelingskontoret. Data vil legges inn i Excel på en sikker, passordbeskyttet barneserver og eksporteres til SPSS for analyse. Studiekoordinator vil vedlikeholde alle papir- og elektroniske data.

Risikoer/fordeler

Risikoer Det er ingen ytterligere medisinsk risiko forbundet med postkirurgisk smertebehandling utover de vanlige risikoene. Verken tramadol eller gabapentin utgjør noen kjent ytterligere sikkerhetsrisiko. Men fordi lite har blitt publisert i den pediatriske litteraturen om disse to medisinene og deres anvendelse i postoperativ setting, vil forskerne danne en liten data- og sikkerhetsovervåkingskomité bestående av barns ansatte som ikke er en del av studien. Denne komiteen vil være ansvarlig for å vurdere alvorlige uønskede hendelser som forespurt av forskerne (f.eks. farmasøyt, smerteekspert, etc.). Som med enhver studie er det en risiko for tap av konfidensialitet på grunn av muligheten for at personer utenfor studien (f.eks. ansatte, andre familier) kan bli oppmerksomme på barnets deltakelse i studien. Forskerne vil gjøre sitt ytterste for å sikre pasientenes privatliv gjennom bruk av private rom til alle forskningsrelaterte aktiviteter. Papirforskningsskjemaer vil bli lagret på Smerte- og lindrende kontor i et låst arkivskap, og alle elektroniske data vil bli lagret på en passordbeskyttet fil på Barnas server.

Fordeler Det er en mulighet for at barn som får tramadol pluss gabapentin med PRN ibuprofen i restitusjonsperioden vil rapportere bedre smertekontroll, færre bivirkninger, eller begge deler enn barna som kun får tramadol pluss PRN ibuprofen. Fremtidige barn og deres familier kan dra nytte av kunnskapen fra studien når det gjelder forbedret smertebehandling i restitusjonsperioden etter tonsillektomi.

Analyse

Analyseplan

Følgende utfall vil bli målt to, fire og 24 timer etter operasjonen, og deretter daglig i løpet av oppfølgingsperioden:

• Smerte: Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) eller Numerical Rating Scale (NRS-11)
• Postoperativ smerte: Foreldres postoperative smertemål (PPPM)
• Pre/postoperativ medisinbruk, inkludert eventuelle redningsmedisiner
• Pasient- og omsorgsperson rapporterte bivirkninger
• Søvn: problemer med å sovne eller problemer med å våkne
• Væskeinntak
• Antall pasienter som trenger poliklinisk behandling for komplikasjoner av tonsillektomi inkludert, men ikke begrenset til: hals- og/eller øresmerter, blødninger, kvalme
• Foreldres globale tilfredshet med behandlingen, registrert som 0-10 (0=Svært misfornøyd til 10=Svært fornøyd) på en visuell analog skala.

Beskrivende statistikk vil bli brukt for å beskrive deltakerne og måleresultater inkludert frekvensfordeling for kategoriske data som kjønn og eventuelle søvnproblemer (Ja/Nei), og gjennomsnitt (standardavvik) eller median (område) for kontinuerlige data som alder, væske inntak, smerteintensitetsscore og foreldrenes globale tilfredshet med barnets restitusjon.

Antall dager med smerteintensitetsscore større enn 4 vil bli sammenlignet mellom tramadol/ibuprofen-gruppen og tramadol/gabapentin/ibuprofen-gruppen ved å bruke en to-prøve t-test eller Mann-Whitney test. PPPM-skårene og foreldrenes globale tilfredshet med barnets restitusjon mellom to grupper vil også bli sammenlignet ved å bruke t-testen med to prøver eller Mann-Whitney-testen. Eta-korrelasjonskoeffisienter vil bli beregnet for å undersøke sammenhengen mellom PPPM-skåre og smerteintensitetsskåren. Chi-square-test eller Fishers eksakte test vil bli brukt til å sammenligne de kategoriske dataene mellom to grupper, for eksempel prosent av pasienter som har et postoperativt kontorbesøk på grunn av smerte/blødning/kvalme og eventuelle bivirkninger som skjedde i løpet av de postoperative 10 dagene. En logistisk regresjonsmodell vil passe med "pasienter med >2 dagers smertescore på > 4" som avhengig variabel og andre faktorer som pasientens alder, prosedyre, medisinering som uavhengige variabler for å identifisere kliniske faktorer som predikerer postoperativ smerte etter tonsillektomi hos barn.

Prøvestørrelse

Gruppeprøvestørrelser på 30 og 30 oppnår 80 % kraft til å oppdage en forskjell på 2 i dager med smertescore > 4 mellom Tramadol-gruppen og Gabapentin-gruppen med estimerte gruppestandardavvik på 2,7 og med et signifikansnivå på 0,05 ved bruk av en to- tosidig to-prøve t-test. Forutsatt 20 % frafall, vil det være behov for minst 36 pasienter i hver gruppe. Forskerne planlegger å registrere minst 80 foreldre.

Miljø

Studien vil finne sted på Children's Minneapolis campus. Data vil bli lagret på kontoret for smerte, palliativ og integrativ medisin, som for tiden ligger i legehuset. Denne studien vil gjøre bruk av CHCs polikliniske apotektjenester for å sikre forsvarlig utlevering og blinding.