Postoperativ Tramadol/Gabapentin/Ibuprofen kontra Tramadol/Placebo/Ibuprofen

Hypoteser

H1: Barn som får schemalagd tramadol 1mg/kgQ6h med schemalagd gabapentin (3 mg/kg/q6h dos) och PRN ibuprofen kommer att uppleva bättre smärtlindring än barn som får schemalagd tramadol 1mg/kgQ6h med PRN ibuprofen efter tonsillektomi.

H2: Barn som får schemalagd tramadol 1mg/kgQ6h med schemalagd gabapentin och PRN ibuprofen kommer att rapportera färre biverkningar än barn som får schemalagd tramadol 1mg/kgQ6h med PRN ibuprofen efter tonsillektomi.

Denna prospektiva studie kommer att inkludera barn i åldrarna 4 till 15 som är planerade att genomgå en tonsillektomi (med eller utan adenoidektomi) på CHC:s campus i Minneapolis med en av de tre barnens öron-, näs-, hals- och ansiktsplastikkirurgi. De tre kirurgerna kommer att utföra samma standardiserade kirurgiska teknik. Studien kommer att vara prospektiv, randomiserad och dubbelblind. Varken patienten/vårdgivaren eller personen/personerna som utvärderar patienten postoperativt kommer att veta om patienten tilldelades grupp 1 eller grupp 2. En lista med slumpmässiga siffror kommer att genereras för att tilldela sekventiella patienter till grupp 1 eller grupp 2 i för att eliminera urvalsbias på grund av grupptilldelning eller postoperativ utvärdering.

För att minimera eventuella risker förknippade med antingen tramadol eller gabapentin när det administreras till överviktiga barn (dvs barn med 85:e percentilen BMI eller högre) kommer medicindosen att begränsas till en hastighet som representerar den 85:e percentilen för barnets ålder, kön och längd.

Vårdgivare kommer att rekommenderas att administrera den planerade tramadolen i fem dagar tillsammans med planerad gabapentin (eller placebo) i fem dagar. PRN-doser av ibuprofen kan administreras under hela studieperioden på 10 dagar. För postoperativa dagar 6-10 kommer båda grupperna att rekommenderas att byta till en PRN-kur med ibuprofen och tramadol.

Vårdgivare kommer att rådas att INTE administrera någon studiemedicin om barnet visar tecken på översedering (andningsfrekvens lägre än normalt, sluddrigt tal, etc.) eller kräkningar som ett resultat av studieläkemedlet, OCH kommer att bli ombedd att ringa örat Näs- och halsgrupp vid svår smärta och/eller biverkningar (kontaktinformation kommer att tillhandahållas dygnet runt). Om patienten visar tecken på allvarlig översedering (andningsfrekvens mindre än 12 andetag/minut, svårighet eller oförmåga att bli upphetsad) kommer föräldrar att uppmanas att ringa 911. Om du är osäker kommer vårdgivaren att bli ombedd att ringa 24/7 ÖNH-gruppens telefonnummer.

För alla biverkningar som uppstår under studieperioden, både icke-brådskande och brådskande, kommer den första kontaktpunkten för familjer att vara med barns öron-näsa-hals- och ansiktsplastikkirurgi. Om familjer kontaktar Barnapoteket med frågor som rör dosering eller biverkningar, kommer apotekspersonalen antingen själva att kontakta Barns Öron-, Nos-, Hals- och Ansiktsplastikkirurgi eller remittera familjen att göra det. För allvarliga biverkningar (andningsdepression, översedering, krampanfall, etc.) och/eller barnet ses av en läkare på grund av potentiella läkemedelsbiverkningar, kommer farmaceuten att ha tillstånd att bryta blindan. Om du är osäker kan apotekaren ringa Barns Öron-, Näs-, Hals- och Ansiktsplastikkirurgi för vägledning.

Personalbedömning och vårdgivaredagbok

Följande patient- och klinisk information kommer att samlas in av forskarpersonal: patientens ålder, kön, ras, diagnos (apné eller kronisk halsfluss), samtidig medicinering, postoperativ smärta och tonsillstorlek bedömd på en skala från 1 till 4 (se bilaga I ).

Valet av utfallsdomäner och mått i denna studie baseras på ett konsensusdokument som utvecklats av Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (PedIMMPACT) expertpanel (McGrath et al., 2008). Akuta smärtdomäner ingår i vårdgivarens dagbok för denna studie.

En daglig dagbok kommer att fyllas i av vårdgivaren och kommer att användas för att spåra patientens smärtsymtom, biverkningar, biverkningar och återhämtning under de första 24 timmarna och tio dagar efter operationen. Denna dagbok utvecklades och modifierades baserat på feedback från dagboken som användes i den senaste kliniska prövningen (Friedrichsdorf, opublicerad). Dessutom kommer forskningskoordinatorn att kontakta vårdgivaren varannan dag för att samla in samma data och försäkra att dagboken är ifylld. Patient-/vårdgivarens data kommer att jämföras med svar som lämnats under telefonsamtalet för att validera dagboksanteckningar. Intensiteten av smärta och obehag på grund av smärta kommer att mätas med hjälp av flera metoder, inklusive: en validerad smärtskala, dokumentation av användning av smärtstillande och räddningsmediciner, uppvaknande från sömn, tid till förmåga att äta fast föda och tid att återgå till normal aktivitet. Andra resultatmått inkluderar: vätskeintag, allmän tillfredsställelse med behandlingen och ekonomisk påverkan av återhämtning (t.ex. behov av ytterligare öppenvård för hals- och/eller öronvärk, blödningar, illamående eller dålig kost).

I denna studie kommer barns och ungdomars självbedömning av smärta att inkludera Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (med ankare 0=ingen smärta och 10=högsta smärta tänkbar) för barn i åldrarna 4-10 (Hicks et al. ., 2001), och NRS-11 (med ankare 0=ingen smärta och 10 = högsta tänkbara smärta) för barn i åldrarna 11-15 (observera: barn i åldern 8-10 år kommer att bli ombedda att välja antingen FPS-R eller NRS -11, eftersom båda skalorna är validerade för användning med barn i medelåldern). Den utsedda vårdgivaren som deltar i studien kommer att få utbildning i administrering av smärtskala. Studiekoordinatorn eller forskarassistenten kommer att ringa vårdgivare varannan dag under uppföljningsperioden för att påminna dem om att fylla i dagboken och lämna tillbaka den i det portobetalda kuvertet som forskarpersonalen tillhandahåller.

Datakrav och dataunderhåll

Alla pappersblanketter kommer att förvaras i ett låst arkivskåp som finns på Smärt- och palliativ avdelningens kontor. Data kommer att matas in i Excel på en säker, lösenordsskyddad barnserver och kommer att exporteras till SPSS för analys. Studiekoordinatorn kommer att underhålla alla pappers- och elektroniska data.

Risker/fördelar

Risker Det finns ingen ytterligare medicinsk risk förknippad med postoperativ smärtbehandling utöver de vanliga riskerna. Varken tramadol eller gabapentin utgör någon känd ytterligare säkerhetsrisk. Men eftersom lite har publicerats i den pediatriska litteraturen om dessa två mediciner och deras tillämpning i den postoperativa miljön, kommer forskarna att bilda en liten data- och säkerhetsövervakningskommitté bestående av barnpersonal som inte är en del av studien. Denna kommitté kommer att ansvara för att granska allvarliga biverkningar som begärts av forskarna (t.ex. farmaceut, smärtexpert, etc.). Som med alla studier finns det en risk för förlust av sekretess på grund av möjligheten att personer utanför studien (t.ex. personal, andra familjer) kan bli medvetna om barnets deltagande i studien. Forskarna kommer att göra allt för att säkerställa patienters integritet genom att använda privata rum för all forskningsrelaterade verksamhet. Pappersforskningsformulär kommer att förvaras på Smärt- och palliativ kontoret i ett låst arkivskåp och all elektronisk data lagras i en lösenordsskyddad fil på Barnens server.

Fördelar Det finns en möjlighet att barn som får tramadol plus gabapentin med PRN ibuprofen under återhämtningsperioden kommer att rapportera bättre smärtkontroll, färre biverkningar eller båda än de barn som endast får tramadol plus PRN ibuprofen. Framtida barn och deras familjer kan dra nytta av kunskapen från studien när det gäller förbättrad smärtbehandling under återhämtningsperioden efter tonsillektomi.

Analys

Analysplan

Följande resultat kommer att mätas två, fyra och 24 timmar efter operationen och sedan dagligen under uppföljningsperioden:

• Smärta: Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) eller Numerical Rating Scale (NRS-11)
• Postoperativ smärta: Föräldrars postoperativa smärtmått (PPPM)
• Pre/postoperativ medicinering, inklusive eventuella räddningsmediciner
• Patient- och vårdgivare rapporterade biverkningar
• Sömn: svårt att somna eller svårigheter att vakna
• Vätskeintag
• Antal patienter som behöver öppenvård för komplikationer av tonsillektomi inklusive, men inte begränsat till: hals- och/eller öronvärk, blödning, illamående
• Förälders globala tillfredsställelse med behandlingen, registrerad som 0-10 (0=Mycket missnöjd till 10=Mycket nöjd) på en visuell analog skala.

Beskrivande statistik kommer att användas för att beskriva deltagarna och mätresultat inklusive frekvensfördelning för kategoriska data som kön och eventuella sömnproblem (Ja/Nej), och medelvärde (standardavvikelse) eller median (intervall) för kontinuerliga data som ålder, vätska intag, smärtintensitetspoäng och förälders globala tillfredsställelse med sitt barns återhämtning.

Antalet dagar med smärtintensitetsvärden större än 4 kommer att jämföras mellan tramadol/ibuprofen-gruppen och tramadol/gabapentin/ibuprofen-gruppen med ett tvåprovs t-test eller Mann-Whitney-test. PPPM-poängen och föräldrarnas globala tillfredsställelse med deras barns återhämtning mellan två grupper kommer att jämföras med t-testet med två prov eller Mann-Whitney-testet. Eta-korrelationskoefficienter kommer att beräknas för att undersöka sambandet mellan PPPM-poäng och smärtintensitetspoäng. Chi-square-test eller Fishers exakta test kommer att användas för att jämföra de kategoriska uppgifterna mellan två grupper, såsom procent av patienter som har något postoperativt besök på kontoret på grund av smärta/blödning/illamående och eventuella biverkningar som inträffade under de postoperativa 10 dagarna. En logistisk regressionsmodell kommer att passa med "patienter med >2 dagars smärtpoäng på > 4" som den beroende variabeln och andra faktorer såsom patientens ålder, procedur, medicinering som oberoende variabler för att identifiera kliniska faktorer som förutsäger postoperativ smärta efter tonsillektomi hos barn.

Provstorlek

Gruppprovstorlekar på 30 och 30 uppnår 80 % förmåga att upptäcka en skillnad på 2 i dagar med smärtpoäng > 4 mellan Tramadol-gruppen och Gabapentin-gruppen med uppskattade gruppstandardavvikelser på 2,7 och med en signifikansnivå på 0,05 med en två- dubbelsidigt t-test. Om man antar ett bortfall på 20 % kommer det att behövas minst 36 patienter i varje grupp. Forskarna planerar att registrera minst 80 föräldrar.

Miljö

Studien kommer att äga rum på Children's Minneapolis campus. Data kommer att lagras på kontoret för smärta, palliativ och integrativ medicin, som för närvarande ligger i läkarens byggnad. Denna studie kommer att använda CHC:s öppenvårdsapotekstjänster för att säkerställa korrekt dispensering och blindning.