Postoperatieve tramadol/gabapentine/ibuprofen versus tramadol/placebo/ibuprofen

Hypothesen

H1: Kinderen die na een tonsillectomie tramadol 1 mg/kg Q6h krijgen met een geplande dosis gabapentine (3 mg/kg/q6h) en PRN ibuprofen zullen een betere pijnverlichting ervaren dan kinderen die een geplande tramadol 1 mg/kg Q6h krijgen met PRN ibuprofen.

H2: Kinderen die volgens schema tramadol 1 mg/kg Q6h krijgen met gabapentine en PRN ibuprofen zullen minder bijwerkingen melden dan kinderen die tramadol 1 mg/kg Q6h krijgen met PRN ibuprofen na tonsillectomie.

Deze prospectieve studie omvat kinderen van 4 tot 15 jaar die gepland staan ​​om een ​​tonsillectomie (met of zonder adenoïdectomie) te ondergaan op de CHC-campus in Minneapolis met een van de drie kinderchirurgen voor oor-, neus-, keel- en aangezichtschirurgie. De drie chirurgen zullen dezelfde gestandaardiseerde chirurgische techniek uitvoeren. De studie zal prospectief, gerandomiseerd en dubbelblind zijn. Noch de patiënt/zorgverlener(s), noch de persoon/personen die de patiënt postoperatief evalueert, zal weten of de patiënt was toegewezen aan groep 1 of groep 2. Er wordt een lijst met willekeurige nummers gegenereerd om sequentiële patiënten toe te wijzen aan groep 1 of groep 2 in om selectiebias als gevolg van groepstoewijzing of postoperatieve evaluatie te elimineren.

Om eventuele risico's die gepaard gaan met tramadol of gabapentine te minimaliseren bij toediening aan zwaarlijvige kinderen (d.w.z. kinderen met een BMI van het 85e percentiel of hoger), wordt de medicatiedosis beperkt tot een snelheid die het 85e percentiel vertegenwoordigt voor de leeftijd, het geslacht en de lengte van het kind.

Zorgverleners zullen worden geadviseerd om de geplande tramadol gedurende vijf dagen samen met de geplande gabapentine (of placebo) gedurende vijf dagen toe te dienen. PRN-doses ibuprofen kunnen gedurende de 10-daagse onderzoeksperiode worden toegediend. Voor postoperatieve dagen 6-10 zullen beide groepen worden geadviseerd om over te schakelen op een PRN-regime van ibuprofen en tramadol.

Zorgverleners wordt geadviseerd om GEEN onderzoeksmedicatie toe te dienen als het kind tekenen vertoont van overmatige sedatie (ademhalingsfrequentie lager dan normaal, onduidelijke spraak, enz.) of braken als gevolg van het onderzoeksgeneesmiddel, EN zal worden gevraagd om het oor te bellen Neus-Keelgroep bij hevige pijn en/of bijwerkingen (24/7 contactgegevens worden verstrekt). Als de patiënt tekenen van ernstige oversedatie vertoont (ademhalingsfrequentie minder dan 12 ademhalingen/minuut, moeite of onvermogen om wakker te worden), wordt ouders geadviseerd om 911 te bellen. Bij twijfel wordt de zorgverlener gevraagd het 24/7 KNO-groepsnummer te bellen.

Voor alle ongewenste voorvallen die zich tijdens de onderzoeksperiode voordoen, zowel niet-urgent als urgent, is het eerste aanspreekpunt voor gezinnen Kinderoor Neus & Keel en Gezichtsplastische Chirurgie. Als gezinnen contact opnemen met de kinderapotheek met vragen over de dosering of bijwerkingen, zal het apotheekpersoneel zelf contact opnemen met de kinderapotheek, neus-, keel- en aangezichtschirurgie of de familie doorverwijzen om dit te doen. Voor ernstige bijwerkingen (ademhalingsdepressie, overmatige sedatie, epileptische aanvallen, enz.) en/of het kind wordt gezien door een arts vanwege mogelijke bijwerkingen van het geneesmiddel, zal de apotheker gemachtigd zijn om de blinden te verbreken. Bij twijfel kan de apotheker bellen met Kinderoor, Neus & Keel en Aangezichtsplastische Chirurgie voor begeleiding.

Personeelsbeoordeling en verzorgerdagboek

De volgende patiënt- en klinische informatie zal door het onderzoekspersoneel worden verzameld: leeftijd, geslacht, ras, diagnose (apneu of chronische tonsillitis), gelijktijdig medicatiegebruik, postoperatieve pijn en grootte van de amandelen, beoordeeld op een schaal van 1 tot 4 (zie Bijlage I ).

De keuze van uitkomstdomeinen en maatregelen in deze studie is gebaseerd op een consensusdocument ontwikkeld door het Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (PedIMMPACT) expertpanel (McGrath et al., 2008). Acute pijndomeinen zijn opgenomen in het dagboek van de zorgverlener voor dit onderzoek.

Een dagelijks dagboek zal door de verzorger worden ingevuld en zal worden gebruikt om de pijnsymptomen, bijwerkingen, bijwerkingen en het herstel van de patiënt tijdens de eerste 24 uur en tien dagen na de operatie bij te houden. Dit dagboek is ontwikkeld en aangepast op basis van feedback die is ontvangen voor het dagboek dat in de recente klinische proef is gebruikt (Friedrichsdorf, niet gepubliceerd). Daarnaast neemt de onderzoekscoördinator om de dag contact op met de verzorger om dezelfde gegevens te verzamelen en ervoor te zorgen dat het dagboek wordt ingevuld. De gegevens van de patiënt/zorgverlener worden vergeleken met de antwoorden die tijdens het telefoongesprek worden gegeven om de dagboekaantekeningen te valideren. Intensiteit van pijn en ongemak als gevolg van pijn zal worden gemeten met behulp van verschillende methoden, waaronder: een gevalideerde pijnschaal, documentatie van het gebruik van analgetica en reddingsmedicatie, ontwaken uit de slaap, tijd tot het vermogen om vast voedsel te eten en tijd om terug te keren naar normale activiteit. Andere uitkomstmaten zijn: vochtinname, algemene tevredenheid over de behandeling en economische impact van herstel (bijv. behoefte aan extra poliklinische zorg voor keel- en/of oorpijn, bloeding, misselijkheid of slecht eten).

In deze studie zal de zelfbeoordeling van pijn door de kinderen en adolescenten de Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (met ankers 0=geen pijn en 10=hoogst denkbare pijn) omvatten voor kinderen van 4-10 jaar (Hicks et al. ., 2001), en NRS-11 (met ankers 0=geen pijn en 10 = ergst denkbare pijn) voor kinderen van 11-15 jaar (opmerking: kinderen van 8-10 jaar wordt gevraagd om te kiezen tussen de FPS-R of de NRS -11, aangezien beide schalen gevalideerd zijn voor gebruik bij kinderen van deze middelbare leeftijd). De aangewezen verzorger die aan het onderzoek deelneemt, krijgt training over het toedienen van pijnschalen. De studiecoördinator of onderzoeksmedewerker belt de zorgverleners gedurende de follow-upperiode om de twee dagen om hen eraan te herinneren het dagboek in te vullen en terug te sturen in de door de onderzoeksmedewerkers verstrekte gefrankeerde envelop.

Gegevensvereisten en gegevensonderhoud

Alle papieren formulieren worden bewaard in een afgesloten archiefkast in het kantoor van de afdeling Pijn en Palliatieve Zorg. Gegevens worden ingevoerd in Excel op een beveiligde, met een wachtwoord beveiligde kinderserver en worden geëxporteerd naar SPSS voor analyse. De studiecoördinator houdt alle papieren en elektronische gegevens bij.

Risico's/voordelen

Risico's Er is geen extra medisch risico verbonden aan postoperatieve pijnbehandeling naast de gebruikelijke risico's. Noch tramadol noch gabapentine vormen een bekend bijkomend veiligheidsrisico. Omdat er echter weinig is gepubliceerd in de pediatrische literatuur over deze twee medicijnen en hun toepassing in de postoperatieve setting, zullen de onderzoekers een kleine Data and Safety Monitoring Committee vormen, bestaande uit kinderpersoneelsleden die geen deel uitmaken van het onderzoek. Deze commissie zal verantwoordelijk zijn voor het beoordelen van ernstige bijwerkingen op verzoek van de onderzoekers (bijv. apotheker, pijnexpert, enz.). Zoals bij elk onderzoek bestaat er een risico op verlies van vertrouwelijkheid vanwege de mogelijkheid dat mensen buiten het onderzoek (bijv. personeel, andere families) op de hoogte worden gebracht van de deelname van het kind aan het onderzoek. De onderzoekers zullen er alles aan doen om de privacy van patiënten te waarborgen door gebruik te maken van privékamers voor alle onderzoeksgerelateerde activiteiten. Papieren onderzoeksformulieren worden opgeslagen in het pijn- en palliatieve zorgkantoor in een afgesloten archiefkast en alle elektronische gegevens worden opgeslagen in een met een wachtwoord beveiligd bestand op de kinderserver.

Voordelen Het is mogelijk dat kinderen die tijdens de herstelperiode tramadol plus gabapentine met PRN ibuprofen krijgen, betere pijnbeheersing, minder bijwerkingen of beide zullen rapporteren dan de kinderen die alleen tramadol plus PRN ibuprofen krijgen. Toekomstige kinderen en hun gezinnen kunnen profiteren van de kennis die is opgedaan met de studie in termen van verbeterd pijnbeheer tijdens de herstelperiode na tonsillectomie.

Analyse

Analyseplan

De volgende resultaten worden twee, vier en 24 uur na de operatie gemeten, en daarna dagelijks gedurende de follow-upperiode:

• Pijn: Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) of numerieke beoordelingsschaal (NRS-11)
• Postoperatieve pijn: de postoperatieve pijnmaatregel (PPPM) van ouders
• Pre-/postoperatief medicatiegebruik, inclusief eventuele noodmedicatie
• Door patiënt en zorgverlener gerapporteerde bijwerkingen
• Slaap: moeite met inslapen of moeite met wakker worden
• Vloeistofinname
• Aantal patiënten dat poliklinische zorg nodig heeft voor complicaties van tonsillectomie, waaronder, maar niet beperkt tot: keel- en/of oorpijn, bloeding, misselijkheid
• Algemene tevredenheid van ouders over de behandeling, geregistreerd als 0-10 (0=zeer ontevreden tot 10=zeer tevreden) op een visueel analoge schaal.

Beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt om de deelnemers en meetresultaten te beschrijven, inclusief frequentieverdeling voor categorische gegevens zoals geslacht en eventuele slaapproblemen (ja/nee), en gemiddelde (standaarddeviatie) of mediaan (bereik) voor continue gegevens zoals leeftijd, vloeistof intake, pijnintensiteitsscore en algemene tevredenheid van ouders over het herstel van hun kind.

Het aantal dagen met een pijnintensiteitsscore hoger dan 4 zal worden vergeleken tussen de tramadol/ibuprofen-groep en de tramadol/gabapentine/ibuprofen-groep met behulp van een two-sample t-test of Mann-Whitney-test. De PPPM-scores en de algemene tevredenheid van ouders over het herstel van hun kind tussen twee groepen zullen ook worden vergeleken met behulp van de two-sample t-test of de Mann-Whitney-test. Er zullen Eta-correlatiecoëfficiënten worden berekend om de relatie tussen de PPPM-score en de pijnintensiteitsscore te onderzoeken. Chi-kwadraattest of Fisher's exact-test zal worden gebruikt om de categorische gegevens tussen twee groepen te vergelijken, zoals het percentage patiënten dat een postoperatief kantoorbezoek heeft vanwege pijn/bloeding/misselijkheid en eventuele bijwerkingen die zijn opgetreden tijdens de postoperatieve 10 dagen. Een logistisch regressiemodel zal worden aangepast met 'patiënten met >2 dagen pijnscore van > 4' als de afhankelijke variabele en andere factoren zoals de leeftijd van de patiënt, procedure, medicatie als onafhankelijke variabelen om klinische factoren te identificeren die voorspellend zijn voor postoperatieve pijn na tonsillectomie bij kinderen.

Steekproefgrootte

Groepssteekproeven van 30 en 30 bereiken een vermogen van 80% om een ​​verschil van 2 dagen met pijnscore > 4 te detecteren tussen de tramadolgroep en de gabapentinegroep met geschatte standaarddeviaties van de groep van 2,7 en met een significantieniveau van 0,05 met behulp van een twee- zijdige two-sample t-toets. Uitgaande van een uitval van 20% zijn in elke groep minimaal 36 patiënten nodig. De onderzoekers zijn van plan om minstens 80 ouders in te schrijven.

Omgeving

De studie vindt plaats op de campus van Children's Minneapolis. De gegevens worden opgeslagen in het kantoor voor pijn, palliatieve en integratieve geneeskunde, momenteel gevestigd in het gebouw van de arts. Deze studie zal gebruik maken van de poliklinische apotheekdiensten van het CHC om te zorgen voor een goede verstrekking en blindering.