Pooperacyjny Tramadol/Gabapentyna/Ibuprofen kontra Tramadol/Placebo/Ibuprofen

hipotezy

H1: Dzieci, które otrzymują planowo tramadol w dawce 1 mg/kg co 6 godzin z zaplanowaną gabapentyną (dawka 3 mg/kg/co 6 godzin) i PRN ibuprofenem, odczują lepszą ulgę w bólu niż dzieci, które otrzymują planowo tramadol w dawce 1 mg/kg co 6 godzin z ibuprofenem PRN po wycięciu migdałków.

H2: Dzieci otrzymujące tramadol w dawce 1 mg/kg mc. co 6 godz. z gabapentyną i ibuprofenem PRN zgłaszają mniej działań niepożądanych niż dzieci, które po usunięciu migdałków otrzymują tramadol w dawce 1 mg/kg mc. co 6 godz. z ibuprofenem PRN.

To prospektywne badanie obejmie dzieci w wieku od 4 do 15 lat, które mają przejść zabieg wycięcia migdałków (z wycięciem migdałków lub bez) w kampusie CHC w Minneapolis przez jednego z trzech chirurgów zajmujących się chirurgią plastyczną uszu, nosa, gardła i twarzy. Trzej chirurdzy wykonają tę samą standardową technikę chirurgiczną. Badanie będzie prospektywne, randomizowane i podwójnie zaślepione. Ani pacjent/opiekun(y) ani osoba(y) oceniająca(e) pacjenta po operacji nie będą wiedzieć, czy pacjent został przydzielony do Grupy 1 czy do Grupy 2. Zostanie wygenerowana lista liczb losowych w celu przypisania kolejnych pacjentów do Grupy 1 lub Grupy 2 w w celu wyeliminowania błędu selekcji spowodowanego przydziałem do grupy lub oceną pooperacyjną.

Aby zminimalizować potencjalne ryzyko związane z tramadolem lub gabapentyną podawanymi otyłym dzieciom (tj. dzieciom z BMI 85 percentyla lub wyższym), dawka leku zostanie ograniczona do poziomu odpowiadającego 85 percentylowi dla wieku, płci i wzrostu dziecka.

Opiekunowie zostaną poinformowani o podawaniu zaplanowanego tramadolu przez pięć dni wraz z planowaną gabapentyną (lub placebo) przez pięć dni. Dawki PRN ibuprofenu można podawać przez cały 10-dniowy okres badania. W dniach 6-10 po operacji obu grupom zaleca się przejście na schemat PRN składający się z ibuprofenu i tramadolu.

Opiekunowie zostaną poinstruowani, aby NIE podawać żadnego badanego leku, jeśli dziecko wykazuje oznaki nadmiernego uspokojenia (częstość oddechów niższa niż normalnie, niewyraźna mowa itp.) lub wymiotów w wyniku podania badanego leku, ORAZ zostaną poproszeni o skontaktowanie się z Grupa Nosa i Gardła w przypadku silnego bólu i/lub skutków ubocznych (dane kontaktowe zostaną podane 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu). Jeśli pacjent wykazuje oznaki silnej nadmiernej sedacji (częstość oddechów mniejsza niż 12 oddechów na minutę, trudności lub niemożność pobudzenia), rodzice powinni zadzwonić pod numer 911. W razie wątpliwości opiekun zostanie poproszony o telefon na całodobowy numer grupowy ENT.

W przypadku wszystkich zdarzeń niepożądanych, które wystąpią w okresie badania, zarówno niepilnych, jak i pilnych, pierwszym punktem kontaktowym dla rodzin będzie chirurgia plastyczna twarzy i nosa u dzieci. Jeśli rodziny zwrócą się do Apteki dziecięcej z jakimikolwiek pytaniami dotyczącymi dawkowania lub skutków ubocznych, personel apteki albo sam skontaktuje się z Chirurgią plastyczną uszu, nosa i gardła i twarzy dziecka, albo skieruje rodzinę, aby to zrobiła. W przypadku ciężkich zdarzeń niepożądanych (depresja oddechowa, nadmierna sedacja, drgawki itp.) i/lub wizyty u dziecka przez lekarza z powodu potencjalnych skutków ubocznych leków, farmaceuta będzie upoważniony do otwarcia ślepia. W razie wątpliwości farmaceuta może zadzwonić do Chirurgii Plastycznej Dziecięcego Uszu, Nosa i Gardła oraz Twarzy w celu uzyskania wskazówek.

Ocena personelu i dziennik opiekuna

Personel badawczy będzie gromadził następujące informacje o pacjencie i informacje kliniczne: wiek pacjenta, płeć, rasa, diagnoza (bezdech lub przewlekłe zapalenie migdałków), jednoczesne stosowanie leków, ból pooperacyjny i wielkość migdałków oceniona w skali od 1 do 4 (patrz Załącznik I ).

Wybór domen wyników i miar w tym badaniu opiera się na konsensusie opracowanym przez panel ekspertów Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (PedIMMPACT) (McGrath i in., 2008). Domeny bólu ostrego są uwzględnione w dzienniku opiekuna dla tego badania.

Dzienniczek będzie prowadzony przez opiekuna i będzie używany do śledzenia objawów bólowych pacjenta, skutków ubocznych, zdarzeń niepożądanych i rekonwalescencji w ciągu pierwszych 24 godzin i dziesięciu dni po operacji. Ten dziennik został opracowany i zmodyfikowany na podstawie otrzymanych informacji zwrotnych dotyczących dziennika użytego w ostatnim badaniu klinicznym (Friedrichsdorf, niepublikowane). Ponadto koordynator badań będzie kontaktował się z opiekunem co drugi dzień w celu zebrania tych samych danych i upewnienia się, że dzienniczek jest wypełniony. Dane pacjenta/opiekuna zostaną porównane z odpowiedziami udzielonymi podczas rozmowy telefonicznej w celu weryfikacji wpisów w dzienniczku. Intensywność bólu i dyskomfortu z powodu bólu będzie mierzona za pomocą kilku metod, takich jak: zwalidowana skala bólu, dokumentacja stosowania leków przeciwbólowych i ratunkowych, wybudzanie ze snu, czas do przyjęcia pokarmu stałego, czas do powrotu do normalnej aktywności. Inne mierniki wyniku obejmują: przyjmowanie płynów, ogólne zadowolenie z leczenia i ekonomiczny wpływ powrotu do zdrowia (np. potrzeba dodatkowej opieki ambulatoryjnej w przypadku bólu gardła i/lub ucha, krwawienia, nudności lub złego odżywiania).

W tym badaniu samoocena bólu przez dzieci i młodzież będzie obejmować skorygowaną skalę bólu twarzy (FPS-R) (z kotwicami 0 = brak bólu i 10 = największy możliwy do wyobrażenia ból) dla dzieci w wieku 4-10 lat (Hicks i wsp. ., 2001) i NRS-11 (z kotwicami 0=brak bólu i 10=najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić) dla dzieci w wieku 11-15 lat (uwaga: dzieci w wieku 8-10 lat zostaną poproszone o wybranie FPS-R lub NRS -11, ponieważ obie skale są zatwierdzone do użytku z dziećmi w tym średnim wieku). Wyznaczony opiekun biorący udział w badaniu zostanie przeszkolony w zakresie podawania skali bólu. Koordynator badania lub pracownik naukowy będzie dzwonił do opiekunów co dwa dni w okresie obserwacji, aby przypomnieć im o wypełnieniu dziennika i zwróceniu go w opłaconej kopercie dostarczonej przez personel badawczy.

Wymagania dotyczące danych i przechowywanie danych

Wszystkie papierowe formularze będą przechowywane w zamykanej szafce znajdującej się w biurze oddziału bólu i opieki paliatywnej. Dane zostaną wprowadzone do programu Excel na bezpiecznym, chronionym hasłem serwerze dla dzieci i zostaną wyeksportowane do SPSS w celu analizy. Koordynator badania będzie przechowywać wszystkie dane papierowe i elektroniczne.

Ryzyka/Korzyści

Zagrożenia Z leczeniem bólu pooperacyjnego nie wiąże się żadne dodatkowe ryzyko medyczne wykraczające poza zwykłe ryzyko. Ani tramadol, ani gabapentyna nie stanowią żadnego znanego dodatkowego zagrożenia dla bezpieczeństwa. Ponieważ jednak w literaturze pediatrycznej niewiele opublikowano na temat tych dwóch leków i ich zastosowania w warunkach pooperacyjnych, naukowcy utworzą mały Komitet Monitorujący Dane i Bezpieczeństwo, składający się z członków personelu dziecięcego, którzy nie biorą udziału w badaniu. Ta komisja będzie odpowiedzialna za przegląd poważnych zdarzeń niepożądanych zgodnie z prośbą badaczy (np. farmaceuty, eksperta od bólu itp.). Jak w przypadku każdego badania, istnieje ryzyko utraty poufności ze względu na możliwość, że osoby spoza badania (np. personel, inne rodziny) mogą dowiedzieć się o udziale dziecka w badaniu. Badacze dołożą wszelkich starań, aby zapewnić pacjentom prywatność poprzez wykorzystanie prywatnych pokoi do wszelkich czynności związanych z badaniami. Formularze badań w formie papierowej będą przechowywane w gabinecie bólu i opieki paliatywnej w zamykanej szafce, a wszystkie dane elektroniczne będą przechowywane w pliku chronionym hasłem na serwerze dla dzieci.

Korzyści Istnieje prawdopodobieństwo, że dzieci, które otrzymują tramadol plus gabapentynę z ibuprofenem PRN w okresie rekonwalescencji, będą zgłaszać lepszą kontrolę bólu, mniej działań niepożądanych lub jedno i drugie niż dzieci, które otrzymują sam tramadol plus ibuprofen PRN. Przyszłe dzieci i ich rodziny mogą skorzystać z wiedzy zdobytej podczas badania w zakresie lepszego leczenia bólu w okresie rekonwalescencji po wycięciu migdałków.

Analiza

Plan analizy

Następujące wyniki będą mierzone po dwóch, czterech i 24 godzinach po operacji, a następnie codziennie przez cały okres obserwacji:

• Ból: poprawiona skala bólu twarzy (FPS-R) lub numeryczna skala ocen (NRS-11)
• Ból pooperacyjny: Pomiar bólu pooperacyjnego rodziców (PPPM)
• Stosowanie leków przed/pooperacyjnych, w tym leków ratunkowych
• Działania niepożądane zgłaszane przez pacjentów i opiekunów
• Sen: trudności z zasypianiem lub trudności z przebudzeniem
• Spożycie płynów
• Liczba pacjentów wymagających opieki ambulatoryjnej z powodu powikłań po wycięciu migdałków, w tym m.in.: ból gardła i/lub ucha, krwawienie, nudności
• Ogólne zadowolenie rodziców z leczenia, rejestrowane jako 0-10 (0=bardzo niezadowolony do 10=bardzo zadowolony) na wizualnej skali analogowej.

Statystyki opisowe zostaną wykorzystane do opisania uczestników i wyników pomiarów, w tym rozkładu częstotliwości dla danych kategorycznych, takich jak płeć i wszelkie problemy ze snem (tak/nie), oraz średniej (odchylenie standardowe) lub mediany (zakres) dla danych ciągłych, takich jak wiek, płyn spożycie, wskaźnik intensywności bólu i ogólne zadowolenie rodziców z powrotu do zdrowia ich dziecka.

Liczba dni z oceną intensywności bólu większą niż 4 zostanie porównana między grupą otrzymującą tramadol/ibuprofen i grupę tramadol/gabapentyna/ibuprofen przy użyciu testu t dla dwóch próbek lub testu Manna-Whitneya. Wyniki PPPM i ogólna satysfakcja rodziców z wyzdrowienia ich dziecka między dwiema grupami zostaną porównane za pomocą testu t dla dwóch próbek lub testu Manna-Whitneya. Współczynniki korelacji eta zostaną obliczone w celu zbadania związku między wynikiem PPPM a wynikiem intensywności bólu. Test chi-kwadrat lub dokładny test Fishera zostanie użyty do porównania danych kategorycznych między dwiema grupami, takich jak procent pacjentów, którzy odbyli jakąkolwiek wizytę w gabinecie pooperacyjnym z powodu bólu/krwawienia/nudności oraz wszelkie działania niepożądane, które wystąpiły w ciągu 10 dni po operacji. Model regresji logistycznej będzie pasował do „pacjentów, u których wynik bólu > 4 dni > 4” będzie zmienną zależną, a inne czynniki, takie jak wiek pacjenta, procedura, leki jako zmienne niezależne, w celu zidentyfikowania czynników klinicznych predykcyjnych bólu pooperacyjnego po wycięcie migdałków u dzieci.

Wielkość próbki

Próbki grupowe o wielkości 30 i 30 osiągnęły 80% mocy do wykrycia różnicy 2 w dniach z oceną bólu > 4 między grupą leczoną tramadolem a grupą gabapentyną z szacowanymi odchyleniami standardowymi grupy wynoszącymi 2,7 i poziomem istotności 0,05 przy użyciu dwu- dwustronny test t dla dwóch próbek. Zakładając 20% rezygnację, w każdej grupie będzie potrzebnych co najmniej 36 pacjentów. Naukowcy planują zarejestrować co najmniej 80 rodziców.

Środowisko

Badanie odbędzie się w kampusie Children's Minneapolis. Dane będą przechowywane w Gabinecie Medycyny Bólowej, Paliatywnej i Integracyjnej, obecnie mieszczącym się w Budynku Lekarza. W tym badaniu zostaną wykorzystane usługi ambulatoryjnej apteki CHC w celu zapewnienia prawidłowego wydawania i zaślepiania.