Pós-operatório Tramadol/Gabapentina/Ibuprofeno Versus Tramadol/Placebo/Ibuprofeno

hipóteses

H1: Crianças que recebem tramadol programado 1mg/kgQ6h com gabapentina programada (dose de 3 mg/kg/q6h) e PRN ibuprofeno experimentarão melhor alívio da dor do que crianças que recebem tramadol programado 1mg/kgQ6h com PRN ibuprofeno após amigdalectomia.

H2: Crianças que recebem tramadol programado 1mg/kgQ6h com gabapentina programada e ibuprofeno PRN relatarão menos efeitos colaterais do que crianças que recebem tramadol programado 1mg/kgQ6h com ibuprofeno PRN após amigdalectomia.

Este estudo prospectivo incluirá crianças de 4 a 15 anos que serão submetidas a um procedimento de amigdalectomia (com ou sem adenoidectomia) no campus do CHC em Minneapolis com um dos três cirurgiões de cirurgia plástica facial, auditiva e nasal para crianças. Os três cirurgiões realizarão a mesma técnica cirúrgica padronizada. O estudo será prospectivo, randomizado e duplo-cego. Nem o paciente/cuidador(es) nem a(s) pessoa(s) que avaliam o paciente no pós-operatório saberão se o paciente foi designado para o Grupo 1 ou Grupo 2. Uma lista de números aleatórios será gerada para atribuir pacientes sequenciais ao Grupo 1 ou Grupo 2 em a fim de eliminar o viés de seleção devido à atribuição de grupo ou avaliação pós-operatória.

Para minimizar quaisquer riscos potenciais associados ao tramadol ou gabapentina quando administrados a crianças obesas (ou seja, crianças com IMC percentil 85 ou superior), a dose do medicamento será limitada a uma taxa que represente o percentil 85 para a idade, sexo e altura da criança.

Os cuidadores serão aconselhados a administrar o tramadol programado por cinco dias juntamente com a gabapentina (ou placebo) programada por cinco dias. As doses PRN de ibuprofeno podem ser administradas durante o período de estudo de 10 dias. Nos dias pós-operatórios 6-10, ambos os grupos serão aconselhados a mudar para um regime PRN de ibuprofeno e tramadol.

Os cuidadores serão aconselhados a NÃO administrar qualquer medicamento do estudo se a criança apresentar sinais de sedação excessiva (frequência respiratória inferior ao normal, fala arrastada etc.) Grupo de nariz e garganta em caso de dor intensa e/ou efeitos colaterais (serão fornecidas informações de contato 24 horas por dia, 7 dias por semana). Se o paciente apresentar sinais de sedação excessiva grave (frequência respiratória inferior a 12 respirações/minuto, dificuldade ou incapacidade de despertar), os pais serão aconselhados a ligar para o 911. Em caso de dúvida, o cuidador será solicitado a ligar para o número de telefone do grupo ORL 24 horas.

Para todos os eventos adversos que surgirem durante o período do estudo, tanto não urgentes quanto urgentes, o primeiro ponto de contato para as famílias será com a Cirurgia Plástica Facial e Otorrinolaringológica Infantil. Se as famílias entrarem em contato com a farmácia infantil com qualquer dúvida relacionada à dosagem ou efeitos colaterais, a equipe da farmácia entrará em contato com o ouvido, nariz e garganta infantil e cirurgia plástica facial ou encaminhará a família para fazê-lo. Para eventos adversos graves (depressão respiratória, excesso de sedação, convulsão, etc.) e/ou a criança for atendida por um médico devido a possíveis efeitos colaterais do medicamento, o farmacêutico estará autorizado a quebrar o sigilo. Em caso de dúvida, o farmacêutico pode ligar para o Otorrinolaringologia Infantil e Cirurgia Plástica Facial para orientações.

Avaliação da Equipe e Diário do Cuidador

As seguintes informações clínicas e do paciente serão coletadas pela equipe de pesquisa: idade do paciente, sexo, raça, diagnóstico (apneia ou amigdalite crônica), uso concomitante de medicamentos, dor pós-operatória e tamanho das amígdalas classificado em uma escala de 1 a 4 (consulte o Apêndice I ).

A escolha dos domínios e medidas de resultado neste estudo é baseada em um documento de consenso desenvolvido pelo painel de especialistas da Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (PedIMMPACT) (McGrath et al., 2008). Os domínios da dor aguda estão incluídos no diário do cuidador para este estudo.

Um diário será preenchido pelo cuidador e será usado para rastrear os sintomas de dor, efeitos colaterais, eventos adversos e recuperação do paciente durante as primeiras 24 horas e dez dias após a cirurgia. Este diário foi desenvolvido e modificado com base no feedback recebido para o diário usado no recente ensaio clínico (Friedrichsdorf, inédito). Além disso, o coordenador da pesquisa entrará em contato com o cuidador a cada dois dias para coletar os mesmos dados e garantir que o diário seja preenchido. Os dados do paciente/cuidador serão comparados com as respostas fornecidas durante a ligação telefônica para validar os registros do diário. A intensidade da dor e desconforto devido à dor será medida utilizando vários métodos, incluindo: uma escala de dor validada, documentação do uso de analgésicos e medicamentos de resgate, despertar do sono, tempo para a capacidade de comer alimentos sólidos e tempo para retornar à atividade normal. Outras medidas de resultado incluem: ingestão de líquidos, satisfação geral com o tratamento e impacto econômico da recuperação (por exemplo, necessidade de atendimento ambulatorial adicional para dor de garganta e/ou ouvido, sangramento, náusea ou má alimentação).

Neste estudo, a autoavaliação da dor pelas crianças e adolescentes incluirá a Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (com âncoras 0=sem dor e 10=maior dor imaginável) para crianças de 4 a 10 anos (Hicks et al ., 2001) e NRS-11 (com âncoras 0 = sem dor e 10 = maior dor imaginável) para crianças de 11 a 15 anos (nota: crianças de 8 a 10 anos deverão escolher FPS-R ou NRS -11, pois ambas as escalas são validadas para uso com crianças nessa faixa etária). O cuidador designado para participar do estudo receberá treinamento sobre a administração da escala de dor. O coordenador do estudo ou pesquisador associado ligará para os cuidadores a cada dois dias durante o período de acompanhamento para lembrá-los de preencher o diário e devolvê-lo no envelope com postagem paga fornecido pela equipe de pesquisa.

Requisitos de dados e manutenção de dados

Todos os formulários em papel serão armazenados em um arquivo trancado localizado no escritório do departamento de Dor e Cuidados Paliativos. Os dados serão inseridos no Excel em um servidor infantil seguro e protegido por senha e serão exportados para o SPSS para análise. O coordenador do estudo manterá todos os dados em papel e eletrônicos.

Riscos/Benefícios

Riscos Não há risco médico adicional associado ao tratamento da dor pós-cirúrgica acima e além dos riscos usuais. Nem o tramadol nem a gabapentina representam qualquer risco de segurança adicional conhecido. No entanto, como pouco foi publicado na literatura pediátrica sobre esses dois medicamentos e sua aplicação no cenário pós-operatório, os pesquisadores formarão um pequeno Comitê de Monitoramento de Dados e Segurança composto por membros da equipe do Children's que não fazem parte do estudo. Este comitê será responsável pela revisão de eventos adversos graves conforme solicitado pelos pesquisadores (por exemplo, farmacêutico, especialista em dor, etc.). Como em qualquer estudo, existe o risco de perda de confidencialidade devido à possibilidade de que pessoas de fora do estudo (por exemplo, funcionários, outras famílias) possam tomar conhecimento da participação da criança no estudo. Os pesquisadores farão todos os esforços para garantir a privacidade dos pacientes por meio do uso de salas privadas para todas as atividades relacionadas à pesquisa. Os formulários de pesquisa em papel serão armazenados no escritório de Dor e Cuidados Paliativos em um arquivo trancado, e todos os dados eletrônicos serão armazenados em um arquivo protegido por senha no servidor infantil.

Benefícios Existe a possibilidade de que as crianças que recebem tramadol mais gabapentina com PRN ibuprofeno durante o período de recuperação relatem melhor controle da dor, menos efeitos colaterais ou ambos do que as crianças que recebem tramadol mais PRN ibuprofeno apenas. As futuras crianças e suas famílias podem se beneficiar do conhecimento adquirido com o estudo em termos de melhor controle da dor durante o período de recuperação pós-amigdalectomia.

Análise

Plano de Análise

Os seguintes resultados serão medidos em duas, quatro e 24 horas após a cirurgia e, em seguida, diariamente durante o período de acompanhamento:

• Dor: Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) ou Numerical Rating Scale (NRS-11)
• Dor pós-operatória: Medida da dor pós-operatória dos pais (PPPM)
• Uso de medicação pré/pós-operatória, incluindo qualquer medicação de resgate
• Efeitos colaterais relatados pelo paciente e pelo cuidador
• Sono: dificuldade em adormecer ou dificuldade em acordar
• Ingestão de fluidos
• Número de pacientes que necessitam de atendimento ambulatorial por complicações de amigdalectomia, incluindo, entre outros: dor de garganta e/ou ouvido, sangramento, náusea
• Satisfação global dos pais com o tratamento, registrada como 0-10 (0=muito insatisfeito a 10=muito satisfeito) em uma escala analógica visual.

Estatísticas descritivas serão usadas para descrever os participantes e os resultados da medição, incluindo distribuição de frequência para dados categóricos, como gênero e qualquer problema de sono (Sim/Não), e média (desvio padrão) ou mediana (intervalo) para dados contínuos, como idade, fluido ingestão, pontuação da intensidade da dor e satisfação global dos pais com a recuperação de seus filhos.

O número de dias com escore de intensidade de dor maior que 4 será comparado entre o grupo tramadol/ibuprofeno e o grupo tramadol/gabapentina/ibuprofeno por meio do teste t de duas amostras ou teste de Mann-Whitney. Os escores do PPPM e a satisfação global dos pais com a recuperação de seus filhos entre os dois grupos serão comparados usando o teste t de duas amostras ou o teste de Mann-Whitney também. Os coeficientes de correlação Eta serão calculados para examinar a relação entre o escore PPPM e o escore de intensidade da dor. O teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher será usado para comparar os dados categóricos entre dois grupos, como porcentagem de pacientes que tiveram alguma consulta pós-operatória devido a dor/sangramento/náusea e quaisquer efeitos colaterais ocorridos durante os 10 dias pós-operatórios. Um modelo de regressão logística será ajustado com 'pacientes com > 2 dias de escore de dor > 4' como variável dependente e outros fatores, como idade do paciente, procedimento, medicação como variáveis ​​independentes, a fim de identificar fatores clínicos preditivos de dor pós-operatória após amigdalectomia em crianças.

Tamanho da amostra

Tamanhos de amostra de grupo de 30 e 30 atingem 80% de poder para detectar uma diferença de 2 em dias com pontuação de dor > 4 entre o grupo Tramadol e o grupo Gabapentina com desvios padrão de grupo estimados de 2,7 e com um nível de significância de 0,05 usando uma análise de dois teste t de duas amostras. Assumindo uma desistência de 20%, pelo menos 36 pacientes serão necessários em cada grupo. Os pesquisadores planejam inscrever pelo menos 80 pais.

Meio Ambiente

O estudo será realizado no campus da Children's Minneapolis. Os dados serão armazenados no Gabinete de Dor, Medicina Paliativa e Integrativa, atualmente localizado no Edifício dos Médicos. Este estudo fará uso dos serviços de farmácia ambulatorial do CHC, a fim de garantir dispensação e cegamento adequados.