Ventilation pulmonaire non dépendante et réactivité liquidienne

Chez tous les patients, des moniteurs standard et une entropie d'état et de réponse (SE et RE, respectivement) basés sur la profondeur de l'anesthésie seront appliqués. La normothermie sera maintenue en utilisant des couvertures chauffantes à air pulsé. La technique anesthésique sera standardisée chez tous les patients étudiés. Les anesthésiologistes qui administrent l'anesthésique ne seront pas impliqués dans la collecte des données sur les résultats. L'anesthésie générale sera induite avec du propofol (2-3 mg kg-1) et du fentanyl (2-3 µg kg-1) pour atteindre une valeur SE inférieure à 50 et la différence entre RE et SE inférieure à 10.

Le cisatracurium (0,2 mg kg-1) sera administré pour faciliter la mise en place d'un tube à double lumière du côté gauche, et la position correcte de son extrémité sera confirmée avec un bronchoscope à fibre optique.

L'anesthésie sera maintenue avec une concentration alvéolaire minimale de 0,7 à 1,5 de sévoflurane et des incréments de 0,5 µg kg-1 de fentanyl pour maintenir les valeurs SE inférieures à 50 et la différence entre RE et SE inférieure à 10. La suppression de la deuxième secousse dans la stimulation du nerf cubital en train de quatre sera maintenue avec des incréments de 0,03 mg kg-1 de cisatracurium.

L'artère radiale sera cathétérisée. L'index cardiaque (IC) et le SVV seront mesurés à l'aide d'un système Vigileo-FloTrac (v1.14, Edwards Lifescience, Irvine, CA).

Les deux poumons des patients (TLV) seront ventilés mécaniquement avec un mode de ventilation à pression contrôlée, une fraction d'oxygène inspiré (FiO2) de 0,4 dans l'air, TV de 8 mL kg-1 (poids corporel prédit (PBW)), inspiratoire à rapport expiratoire (I:E) de 1:2,5 et PEP de 5 cm H2O, débit de gaz frais (FGF) de 1,5-1,7 L min-1 et RR ajusté pour atteindre une PaCO2 de 35-45 mm Hg.

Pendant OLV, TV, FiO2, I: E ratio, PEEP, FGF et RR seront maintenus comme pendant TLV et la lumière du poumon non dépendant sera laissée à l'air libre.

Après la thoracostomie, les patients seront répartis au hasard dans l'un des deux en tirant des enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement contenant un code de randomisation généré par ordinateur.

Le poumon non dépendant du patient pendant l'OLV sera ventilé avec un CPAP de 2 cm H2O ou HFPPV comme randomisé.

Tous les patients recevront une solution de Ringer lactate à 2mL kg-1 h-1 pendant la chirurgie. La capacité du SVV à prédire la réactivité des fluides pendant la CPAP ou la HFPPV sera évaluée 30 minutes après la randomisation.

Le contrôle hémodynamique sera standardisé selon le protocole des auteurs. Si la PAM chute à 60 mmHg, 250 mL de fraction protéique plasmatique à 5 % seront administrés et, si cela ne suffit pas, des doses répétées d'éphédrine 5 mg ou de phényléphrine 100 µg par voie intraveineuse seront administrées pour maintenir le débit urinaire égale ou supérieure à 0,5 mL kg-1 heure-1. Une concentration d'hémoglobine de 8 g dL-1 ou plus sera compensée par des concentrés de globules rouges.

Un enquêteur indépendant en aveugle des groupes d'étude qui ne sera pas impliqué dans la prise en charge des patients a recueilli les données.

Comme dans les études précédentes,14-15 la taille de l'échantillon est déterminée en considérant qu'une aire sous la courbe ROC ≥ 0,8 est cliniquement fiable pour prédire la réactivité hydrique. Pour détecter une différence de 0,3 par rapport à l'hypothèse nulle de 0,5, 28 patients seront nécessaires dans chaque groupe avec une erreur de type I de 0,05 et une puissance de 80 % sous la courbe ROC, en supposant un nombre égal de répondeurs et de non-répondeurs. Pour compenser un taux d'abandon de 10%, 31 patients seront inclus dans chaque groupe.

Les distributions normales des données seront évaluées à l'aide du test de Kolmogorov-Smirnov. Le test t apparié de Student ou le test des rangs signés de Wilcoxon seront utilisés pour comparer les variables hémodynamiques obtenues aux 2 points temporels (T0, T1) avant et après l'expansion volémique. Les variables hémodynamiques entre les répondeurs et les non-répondants au sein du groupe à chaque instant seront comparées à l'aide du test t indépendant de Student ou du test U de Mann-Whitney, le cas échéant. Le test x2 sera utilisé lorsqu'il est indiqué. La méthode des rangs de Pearson teste les corrélations linéaires entre la SVV avant le chargement du volume (T0) et les variations absolues de la SVV (∆SVV) et la variation en pourcentage de la SVI (∆SVI) après le volume. Les répondeurs sont définis comme les patients qui présentent une augmentation ≥ 15 % de l'IC après l'expansion du volume entre T0 et T1.16 Une courbe ROC pour chaque variable sera générée et une aire sous la courbe ROC sera calculée. À l'aide de cette analyse, la valeur seuil optimale, la sensibilité et la spécificité du SVV au cours de chaque intervention de l'étude ont pu être déterminées. Les courbes ROC seront comparées à l'aide du test DeLong. Les données seront exprimées en moyenne ± SD, médianes [IQR] ou nombre (%). Une valeur de p < 0,05 est considérée comme statistiquement significative.