Ventilação Pulmonar Não Dependente e Responsividade a Fluidos

Em todos os pacientes, serão aplicados monitores padrão e entropia de estado e resposta (SE e RE, respectivamente) com base na profundidade da anestesia. A normotermia será mantida usando cobertores de aquecimento de ar forçado. A técnica anestésica será padronizada em todos os pacientes estudados. Os anestesiologistas que administram o anestésico não estarão envolvidos na coleta de dados dos resultados. A anestesia geral será induzida com propofol (2-3 mg kg-1) e fentanil (2-3 µg kg-1) para atingir um valor SE menor que 50 e a diferença entre RE e SE menor que 10.

Cisatracúrio (0,2mg kg-1) será administrado para facilitar a colocação de um tubo de duplo lúmen à esquerda, e a posição correta de sua ponta será confirmada com um broncoscópio de fibra óptica.

A anestesia será mantida com concentração alveolar mínima de 0,7 a 1,5 de sevoflurano e incrementos de 0,5 µg kg-1 de fentanil para manter os valores SE menores que 50 e a diferença entre RE e SE menor que 10. A supressão da segunda contração muscular na estimulação de sequência de quatro do nervo ulnar será mantida com incrementos de 0,03 mg kg-1 de cisatracúrio.

A artéria radial será cateterizada. O índice cardíaco (IC) e SVV serão medidos usando um sistema Vigileo-FloTrac (v1.14, Edwards Lifescience, Irvine, CA).

Os dois pulmões (TLV) dos pacientes serão ventilados mecanicamente com um modo de ventilação controlado por pressão, uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,4 no ar, TV de 8 mL kg-1 (peso corporal previsto (PBW)), inspiratório para relação expiratória (I:E) de 1:2,5 e PEEP de 5 cm H2O, fluxo de gás fresco (FGF) de 1,5-1,7 L min-1 e FR ajustada para atingir uma PaCO2 de 35-45 mm Hg.

Durante OLV, TV, FiO2, relação I:E, PEEP, FGF e RR serão mantidos como durante TLV e o lúmen do pulmão não dependente será deixado aberto ao ar.

Após a toracostomia, os pacientes serão alocados aleatoriamente para um de dois por sorteio de envelopes opacos selados numerados sequencialmente contendo um código de randomização gerado por computador.

O pulmão não dependente do paciente durante o VMP será ventilado com um CPAP de 2 cm H2O ou HFPPV conforme randomizado.

Todos os pacientes receberão solução de Ringer com lactato a 2mL kg-1 h-1 durante a cirurgia. A capacidade de SVV para prever a responsividade a fluidos durante CPAP ou HFPPV será avaliada 30 min após a randomização.

O controle hemodinâmico será padronizado de acordo com o protocolo dos autores. Se a PAM cair para 60 mmHg, serão administrados 250 mL de fração protéica plasmática 5% e, se não for suficiente, serão administradas doses repetidas de efedrina 5 mg ou fenilefrina 100 µg endovenosos para manter o débito urinário a ser igual ou superior a 0,5 mL kg-1 hora-1. Uma concentração de hemoglobina igual ou superior a 8 g dL-1 será compensada com concentrados de hemácias.

Um investigador independente cego para os grupos de estudo que não estarão envolvidos no tratamento dos pacientes coletou os dados.

Como em estudos anteriores,14-15 o tamanho da amostra é determinado considerando que uma área sob a curva ROC ≥ 0,8 é clinicamente confiável para prever a responsividade a fluidos. Para detectar uma diferença de 0,3 da hipótese nula de 0,5, serão necessários 28 pacientes em cada grupo com um erro tipo I de 0,05 e um poder de 80% sob a curva ROC, assumindo um número igual de respondedores e não respondedores. Para compensar uma taxa de abandono de 10%, 31 pacientes serão incluídos em cada grupo.

As distribuições normais dos dados serão avaliadas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste t pareado de Student ou o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon serão usados ​​para comparar as variáveis ​​hemodinâmicas obtidas nos 2 momentos (T0, T1) antes e depois da expansão volêmica. As variáveis ​​hemodinâmicas entre respondedores e não respondedores dentro do grupo em cada ponto de tempo serão comparadas usando o teste t independente de Student ou o teste U de Mann-Whitney, quando apropriado. O teste x2 será usado quando indicado. O método de classificação de Pearson testa correlações lineares entre SVV antes do carregamento do volume (T0) e mudanças absolutas no SVV (∆SVV) e mudança percentual no SVI (∆SVI) após o volume. Os respondedores são definidos como aqueles pacientes que demonstram um aumento ≥ 15% no IC após expansão de volume entre T0 e T1.16 Uma curva ROC para cada variável será gerada e uma área sob a curva ROC será calculada. Usando esta análise, o valor do limite ideal, a sensibilidade e a especificidade da SVV durante cada intervenção do estudo podem ser determinados. As curvas ROC serão comparadas por meio do teste DeLong. Os dados serão expressos como média ± DP, medianas [IQR] ou número (%). Um valor de p< 0,05 é considerado estatisticamente significativo.