Ventilación pulmonar no dependiente y respuesta a líquidos

En todos los pacientes se aplicarán monitores estándar, estado y entropía de respuesta (SE y RE, respectivamente) basados ​​en la profundidad de la anestesia. La normotermia se mantendrá mediante el uso de mantas térmicas de aire forzado. Se estandarizará la técnica anestésica en todos los pacientes estudiados. Los anestesiólogos que administran el anestésico no participarán en la recopilación de datos de resultados. Se inducirá anestesia general con propofol (2-3 mg kg-1) y fentanilo (2-3 µg kg-1) para conseguir un valor de SE inferior a 50 y la diferencia entre RE y SE inferior a 10.

Se administrará cisatracurio (0,2 mg kg-1) para facilitar la colocación de un tubo de doble luz del lado izquierdo, y se confirmará la posición correcta de su punta con un broncoscopio de fibra óptica.

La anestesia se mantendrá con una concentración alveolar mínima de 0,7 a 1,5 de sevoflurano e incrementos de fentanilo de 0,5 µg kg-1 para mantener los valores de SE por debajo de 50 y la diferencia entre RE y SE por debajo de 10. La supresión de la segunda contracción en la estimulación del tren de cuatro del nervio cubital se mantendrá con incrementos de 0,03 mg kg-1 de cisatracurio.

Se cateterizará la arteria radial. El índice cardíaco (IC) y SVV se medirán utilizando un sistema Vigileo-FloTrac (v1.14, Edwards Lifescience, Irvine, CA).

Los dos pulmones (TLV) de los pacientes serán ventilados mecánicamente con un modo de ventilación controlada por presión, una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 0,4 en el aire, TV de 8 mL kg-1 (peso corporal previsto (PBW)), inspiratorio para relación espiratoria (I:E) de 1:2,5 y PEEP de 5 cm H2O, flujo de gas fresco (FGF) de 1,5-1,7 L min-1 y FR ajustada para alcanzar una PaCO2 de 35-45 mm Hg.

Durante OLV, TV, FiO2, relación I:E, PEEP, FGF y RR se mantendrán como durante TLV y la luz del pulmón no dependiente se dejará abierta al aire.

Después de la toracostomía, los pacientes serán asignados al azar a uno de dos mediante el sorteo de sobres opacos sellados numerados secuencialmente que contienen un código de aleatorización generado por computadora.

El pulmón no dependiente del paciente durante la OLV se ventilará con una CPAP de 2 cm H2O o HFPPV según se aleatorice.

Todos los pacientes recibirán solución de Ringer lactato a razón de 2mL kg-1 h-1 durante la cirugía. La capacidad de SVV para predecir la respuesta a los fluidos durante CPAP o HFPPV se evaluará 30 minutos después de la aleatorización.

El control hemodinámico se estandarizará según el protocolo de los autores. Si la PAM desciende a 60 mmHg, se administrarán 250 mL de fracción de proteína plasmática al 5% y, si esto no fuera suficiente, se administrarán dosis repetidas de efedrina 5 mg o fenilefrina 100 µg por vía intravenosa para mantener la diuresis. igual o mayor a 0,5 mL kg-1 hora-1. Una concentración de hemoglobina de 8 g dL-1 o mayor se compensará con concentrados de glóbulos rojos.

Un investigador independiente ciego a los grupos de estudio que no participarán en el tratamiento de los pacientes recopiló los datos.

Al igual que en estudios previos14-15, el tamaño de la muestra se determina considerando que un área bajo la curva ROC ≥ 0,8 es clínicamente confiable para predecir la respuesta a los fluidos. Para detectar una diferencia de 0,3 de la hipótesis nula de 0,5, se requerirán 28 pacientes en cada grupo con un error tipo I de 0,05 y un poder del 80 % bajo la curva ROC, suponiendo igual número de respondedores y no respondedores. Para compensar una tasa de abandono del 10%, se incluirán 31 pacientes en cada grupo.

Las distribuciones normales de datos se evaluarán mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizará la prueba t de Student para datos apareados o la prueba de rango con signo de Wilcoxon para comparar las variables hemodinámicas obtenidas en los 2 puntos temporales (T0, T1) antes y después de la expansión de volumen. Las variables hemodinámicas entre respondedores y no respondedores dentro del grupo en cada punto de tiempo se compararán utilizando la prueba t independiente de Student o la prueba U de Mann-Whitney, según corresponda. La prueba x2 se utilizará cuando se indique. El método de clasificación de Pearson prueba las correlaciones lineales entre SVV antes de la carga de volumen (T0) y los cambios absolutos en SVV (∆SVV) y el cambio porcentual en SVI (∆SVI) después del volumen. Los respondedores se definen como aquellos pacientes que demuestran un aumento ≥ 15 % en el IC después de la expansión de volumen entre T0 y T1.16 Se generará una curva ROC para cada variable y se calculará un área bajo la curva ROC. Mediante este análisis, se pudo determinar el valor umbral, la sensibilidad y la especificidad óptimos de la SVV durante cada intervención del estudio. Las curvas ROC se compararán mediante la prueba de DeLong. Los datos se expresarán como media ± DE, medianas [RIC] o número (%). Un valor de p< 0,05 se considera estadísticamente significativo.