Niezależna wentylacja płuc i reakcja na płyny

U wszystkich pacjentów zastosowane zostaną standardowe monitory oraz entropia stanu i odpowiedzi (odpowiednio SE i RE) na podstawie głębokości znieczulenia. Normotermia będzie utrzymywana przy użyciu koców grzewczych z wymuszonym obiegiem powietrza. U wszystkich badanych pacjentów zostanie wystandaryzowana technika znieczulenia. Anestezjolodzy podający środek znieczulający nie będą zaangażowani w gromadzenie danych dotyczących wyników. Znieczulenie ogólne zostanie wywołane propofolem (2-3 mg kg-1) i fentanylem (2-3 µg kg-1) do uzyskania wartości SE mniejszej niż 50 i różnicy między RE a SE mniejszej niż 10.

Podane zostanie cisatrakurium (0,2mg kg-1) w celu ułatwienia wprowadzenia lewostronnej dwukanałowej rurki, a prawidłowe położenie jej końcówki zostanie potwierdzone bronchoskopem światłowodowym.

Znieczulenie będzie utrzymywane przy minimalnym stężeniu pęcherzykowym sewofluranu wynoszącym 0,7 do 1,5 i fentanylu zwiększanym o 0,5 µg kg-1, aby utrzymać wartości SE mniejsze niż 50 i różnicę między RE i SE mniejszą niż 10. Tłumienie drugiego skurczu w ciągu czterech stymulacji nerwu łokciowego będzie utrzymane przy podawaniu cisatrakurium w dawce 0,03 mg kg-1.

Tętnica promieniowa zostanie zacewnikowana. Wskaźnik sercowy (CI) i SVV będą mierzone przy użyciu systemu Vigileo-FloTrac (v1.14, Edwards Lifescience, Irvine, CA).

Dwa płuca pacjentów (TLV) będą wentylowane mechanicznie w trybie wentylacji kontrolowanej ciśnieniem, frakcja wdychanego tlenu (FiO2) 0,4 w powietrzu, TV 8 ml kg-1 (przewidywana masa ciała (PBW)), wdech do stosunek wydechowy (I:E) 1:2,5 i PEEP 5 cm H2O, przepływ świeżych gazów (FGF) 1,5-1,7 l min-1, a RR skorygowane tak, aby uzyskać PaCO2 35-45 mm Hg.

Podczas OLV,TV, FiO2 stosunek I:E, PEEP, FGF i RR będą utrzymywane jak podczas TLV, a światło niezależnego płuca pozostanie otwarte na powietrze.

Po torakostomii pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup poprzez wylosowanie kolejno ponumerowanych zapieczętowanych nieprzezroczystych kopert zawierających wygenerowany komputerowo kod randomizacji.

Niezależne płuco pacjenta podczas OLV będzie wentylowane CPAP 2 cm H2O lub HFPPV zgodnie z randomizacją.

Podczas operacji wszyscy pacjenci otrzymają roztwór Ringera z mleczanem w ilości 2 ml kg-1 h-1. Zdolność SVV do przewidywania reaktywności płynów podczas CPAP lub HFPPV zostanie oceniona po 30 minutach od randomizacji.

Kontrola hemodynamiczna zostanie wystandaryzowana zgodnie z protokołem autorów. Jeśli MAP spadnie do 60 mmHg, zostanie podane 250 ml 5% frakcji białek osocza, a jeśli to nie wystarczy, zostaną podane powtarzane dawki dożylne 5 mg efedryny lub 100 µg fenylefryny w celu utrzymania wydalania moczu na poziomie równe lub większe niż 0,5 ml kg-1 godz.-1. Stężenie hemoglobiny 8 g dL-1 lub większe zostanie wyrównane koncentratami krwinek czerwonych.

Niezależny badacz, zaślepiony na grupy badawcze, które nie będą zaangażowane w zarządzanie pacjentami, zebrał dane.

Podobnie jak w poprzednich badaniach, 14-15 wielkość próby określa się biorąc pod uwagę, że pole pod krzywą ROC ≥ 0,8 jest klinicznie wiarygodne do przewidywania odpowiedzi na płyny. Aby wykryć różnicę 0,3 od hipotezy zerowej 0,5, potrzebnych będzie 28 pacjentów w każdej grupie z błędem typu I równym 0,05 i mocą 80% pod krzywą ROC, przy założeniu równej liczby osób odpowiadających i niereagujących. Aby zrekompensować wskaźnik rezygnacji wynoszący 10%, do każdej grupy zostanie włączonych 31 pacjentów.

Rozkłady normalne danych zostaną ocenione za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Do porównania zmiennych hemodynamicznych uzyskanych w 2 punktach czasowych (T0, T1) przed i po rozszerzeniu objętości zostanie wykorzystany sparowany test t-Studenta lub test rang ze znakiem Wilcoxona. Zmienne hemodynamiczne między osobami odpowiadającymi i niereagującymi w obrębie grupy w każdym punkcie czasowym zostaną porównane przy użyciu niezależnego testu t-Studenta lub testu U Manna-Whitneya, gdzie to właściwe. Test x2 zostanie użyty, gdy zostanie to wskazane. Metoda rang Pearsona bada korelacje liniowe między SVV przed obciążeniem objętościowym (T0) a bezwzględnymi zmianami SVV (∆SVV) i procentową zmianą SVI (∆SVI) po objętości. Osoby reagujące na leczenie definiuje się jako tych pacjentów, u których po zwiększeniu objętości między T0 a T1 wykazano wzrost CI o ≥ 15%. Zostanie wygenerowana krzywa ROC dla każdej zmiennej i obliczony zostanie obszar pod krzywą ROC. Korzystając z tej analizy, można było określić optymalną wartość progową, czułość i swoistość SVV podczas każdej interwencji badawczej. Krzywe ROC zostaną porównane za pomocą testu DeLonga. Dane zostaną wyrażone jako średnia ± SD, mediany [IQR] lub liczba (%). Wartość p<0,05 uważa się za istotną statystycznie.