VENTILATION PROTECTRICE AVEC ASSISTANCE PULMONAIRE VENO-VEINEUSE EN CAS D'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE (REST)

L'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë nécessitant une ventilation mécanique est une cause majeure de morbidité et de mortalité. Une proportion importante des patients touchés seront atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). La ventilation mécanique est souvent nécessaire pour assurer un échange gazeux adéquat et bien qu'elle soit vitale dans ce contexte, on sait également qu'elle contribue à la morbidité et à la mortalité dans cet état. Les ventilateurs délivrant des pressions et des volumes élevés provoquent une surdistension régionale dans le poumon blessé, entraînant une inflammation supplémentaire et un œdème pulmonaire non cardiogénique. La libération de médiateurs inflammatoires du poumon endommagé provoque une inflammation systémique entraînant une défaillance multiviscérale et la mort.

Les quelques interventions dont il a été démontré qu'elles réduisaient la mortalité élevée chez ces patients ciblaient les lésions pulmonaires induites par la ventilation (VILI). Un essai historique mené par le groupe d'essais ARDSNet a révélé que la ventilation des patients atteints d'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë secondaire au SDRA avec une stratégie de protection pulmonaire visant un volume courant réduit de 6 ml/kg de poids corporel prédit (PBW) et une pression de plateau maximale en fin d'inspiration ( Pplat) ≤ 30 cm H2O a réduit la mortalité de 40 % (dans le bras conventionnel traité avec un volume courant inférieur à 12 ml/kg de PBW) à 31 %.

L'élimination extracorporelle du dioxyde de carbone (ECCO2R) en association avec la ventilation mécanique offre une solution potentiellement intéressante pour permettre la réduction du volume courant à moins de 6 ml/kg PBW et pour atteindre des pressions de plateau basses (< 25 cmH2O). Grâce à ces circuits extracorporels, le dioxyde de carbone peut être « dialysé » hors du sang tandis que les poumons sont ventilés de manière plus protectrice. Depuis quelques années, des dispositifs veino-veineux plus performants sont apparus. Ceux-ci ont remplacé les dispositifs artério-veineux et présentent l'avantage de ne pas nécessiter de ponction artérielle. Ceux-ci peuvent éliminer le dioxyde de carbone avec des débits sanguins extracorporels relativement faibles (0,4 à 1 l/min) ne nécessitant qu'un cathéter veineux à double lumière plus petit. De plus, ces dispositifs ECCO2R utilisent des matériaux plus biocompatibles, ce qui rend le dispositif plus résistant à la formation de caillots et entraîne une consommation moindre de plaquettes et de facteur de coagulation. Par conséquent, seule une anticoagulation systémique minimale est nécessaire, ce qui réduit le risque de complications hémorragiques. Ces appareils sont désormais comparables aux équipements de dialyse rénale, qui sont couramment utilisés en toute sécurité comme soins standard dans les USI au Royaume-Uni.

Ensemble, cela met en évidence la nécessité d'un vaste essai contrôlé randomisé pour déterminer si le VV-ECCO2R dans l'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë peut permettre l'utilisation d'une stratégie ventilatoire plus protectrice et est associé à de meilleurs résultats pour les patients. Surtout, s'il n'y avait aucun avantage, l'essai fournirait des preuves pour arrêter l'adoption généralisée d'un traitement coûteux et inefficace ou potentiellement nocif dans ce contexte.