VENTILAZIONE PROTETTIVA CON ASSISTENZA POLMONARE VENO-VENOSA NELL'Insufficienza respiratoria (REST)

L'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta che richiede ventilazione meccanica è una delle principali cause di morbilità e mortalità. Una percentuale significativa di pazienti affetti avrà la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). La ventilazione meccanica è spesso necessaria per fornire un adeguato scambio di gas e sebbene sia salvavita in questo contesto, ora è anche noto che contribuisce alla morbilità e alla mortalità nella condizione. I ventilatori che erogano pressioni e volumi elevati causano un'eccessiva distensione regionale nel polmone danneggiato, con conseguente ulteriore infiammazione ed edema polmonare non cardiogeno. Il rilascio di mediatori dell'infiammazione dal polmone danneggiato provoca un'infiammazione sistemica che porta a insufficienza multiorgano e morte.

I pochi interventi che hanno dimostrato di ridurre l'elevata mortalità in questi pazienti hanno mirato al danno polmonare indotto dal ventilatore (VILI). Uno studio di riferimento del gruppo di studi ARDSNet ha rilevato che la ventilazione di pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica acuta secondaria ad ARDS con una strategia di protezione polmonare mirata a un volume corrente ridotto di 6 ml/kg prevedeva il peso corporeo (PBW) e una pressione massima di plateau di fine inspirazione ( Pplat) ≤ 30 cmH2O ha ridotto la mortalità dal 40% (nel braccio convenzionale trattato con volume corrente inferiore a 12 ml/kg PBW) al 31%.

La rimozione extracorporea dell'anidride carbonica (ECCO2R) in associazione con la ventilazione meccanica offre una soluzione potenzialmente interessante per consentire la riduzione del volume corrente a meno di 6 ml/kg PBW e per raggiungere basse pressioni di plateau (< 25 cmH2O). Utilizzando questi circuiti extracorporei, l'anidride carbonica può essere "dializzata" dal sangue mentre i polmoni vengono ventilati in modo più protettivo. Negli ultimi anni sono diventati disponibili dispositivi veno-venosi più efficienti. Questi hanno sostituito i dispositivi arterovenosi e hanno il vantaggio di non richiedere la puntura arteriosa. Questi possono ottenere la rimozione dell'anidride carbonica con flussi ematici extracorporei relativamente bassi (0,4-1 l/min) che richiedono solo un catetere venoso a doppio lume più piccolo. Inoltre, questi dispositivi ECCO2R utilizzano materiali più biocompatibili che rendono il dispositivo più resistente alla formazione di coaguli e causano un minor consumo di piastrine e fattori di coagulazione. Pertanto è necessaria solo una minima terapia anticoagulante sistemica, che riduce la probabilità di complicanze emorragiche. Questi dispositivi sono ora paragonabili alle apparecchiature per la dialisi renale, che vengono abitualmente utilizzate in sicurezza come cure standard nelle unità di terapia intensiva nel Regno Unito.

Insieme, ciò evidenzia la necessità di un ampio studio controllato randomizzato per stabilire se VV-ECCO2R nell'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta può consentire l'uso di una strategia ventilatoria più protettiva ed è associato a migliori risultati per i pazienti. È importante sottolineare che, se non ci fosse alcun beneficio, il processo fornirebbe prove per fermare l'adozione diffusa di un trattamento costoso e inefficace o potenzialmente dannoso in questo contesto.