VENTILACIÓN PROTECTORA CON ASISTENCIA VENO-VENOSA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (REST)
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda que requiere ventilación mecánica es una causa importante de morbilidad y mortalidad. Una proporción significativa de pacientes afectados tendrá el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA). A menudo se requiere ventilación mecánica para proporcionar un intercambio de gases adecuado y, aunque salva vidas en este entorno, ahora también se sabe que contribuye a la morbilidad y mortalidad en esta afección. Los ventiladores que administran presiones y volúmenes elevados provocan una sobredistensión regional en el pulmón lesionado, lo que provoca una mayor inflamación y edema pulmonar no cardiogénico. La liberación de mediadores inflamatorios del pulmón dañado provoca una inflamación sistémica que conduce a una falla multiorgánica y muerte.
Las pocas intervenciones que han demostrado reducir la alta mortalidad en estos pacientes se han dirigido a la lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI). Un ensayo histórico realizado por el grupo de ensayos ARDSNet encontró que la ventilación de pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda secundaria a ARDS con una estrategia de protección pulmonar que apunta a un volumen tidal reducido de 6 ml/kg de peso corporal previsto (PBW) y una presión máxima de meseta al final de la inspiración ( Pplat) ≤ 30 cmH2O redujo la mortalidad del 40 % (en el brazo convencional tratado con un volumen tidal inferior a 12 ml/kg PBW) al 31 %.
La eliminación extracorpórea de dióxido de carbono (ECCO2R) en asociación con la ventilación mecánica ofrece una solución potencialmente atractiva para permitir la reducción del volumen corriente a menos de 6 ml/kg PBW y lograr presiones meseta bajas (< 25 cmH2O). Usando estos circuitos extracorpóreos, el dióxido de carbono puede 'dializarse' fuera de la sangre mientras los pulmones se ventilan de una manera más protectora. En los últimos años, se han puesto a disposición dispositivos veno-venosos más eficientes. Estos han reemplazado a los dispositivos arteriovenosos y tienen la ventaja de no requerir punción arterial. Estos pueden lograr la eliminación de dióxido de carbono con flujos sanguíneos extracorpóreos relativamente bajos (0,4-1 l/min) que requieren solo un catéter venoso de doble lumen más pequeño. Además, estos dispositivos ECCO2R utilizan materiales más biocompatibles, lo que hace que el dispositivo sea más resistente a la formación de coágulos y provoca un menor consumo de plaquetas y factores de coagulación. Por lo tanto, solo se requiere una anticoagulación sistémica mínima, lo que reduce la probabilidad de complicaciones hemorrágicas. Estos dispositivos ahora son comparables al equipo de diálisis renal, que se usa de manera segura de forma rutinaria como atención estándar en las UCI en el Reino Unido.
En conjunto, esto destaca la necesidad de un gran ensayo controlado aleatorio para establecer si VV-ECCO2R en la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda puede permitir el uso de una estrategia ventilatoria más protectora y se asocia con mejores resultados para los pacientes. Es importante destacar que, si no hubiera ningún beneficio, el ensayo proporcionaría evidencia para detener la adopción generalizada de un tratamiento costoso, ineficaz o potencialmente dañino en este entorno.
Tipo de estudio
Inscripción (Anticipado)
Fase
- Fase 3
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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Belfast, Reino Unido
- Belfast Health And Social Care Trust
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Géneros elegibles para el estudio
Descripción
Criterios de inclusión:
- Ventilación mecánica invasiva con presión espiratoria final positiva (PEEP) ≥ 5 cmH2O
- Causa aguda y potencialmente reversible de insuficiencia respiratoria aguda según lo determine el médico tratante
- Dentro de las 48 horas del inicio de la hipoxemia definida por Pa02/Fi02 menor o igual a 20kPA
Criterio de exclusión:
- Edad < 16 años
- Intubado y ventilado mecánicamente a través de un tubo endotraqueal o de traqueotomía ≥ 7 días (168 horas) hasta el momento de la aleatorización
- Capacidad para mantener el Vt a ≤ 3 ml/kg PBW mientras se mantiene el pH ≥ 7,2 según lo determine el médico tratante
- Recepción o decisión de iniciar ECMO en las próximas 24 horas
- Ventilación mecánica con ventilación por oscilación de alta frecuencia o ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias
- Embolismo pulmonar, derrame pleural o neumotórax no tratados como causa principal de insuficiencia respiratoria aguda
- Insuficiencia respiratoria aguda totalmente explicada por insuficiencia ventricular izquierda o sobrecarga de líquidos (puede determinarse mediante evaluación clínica o ecocardiografía/monitorización del gasto cardíaco)
- Insuficiencia ventricular izquierda que requiere asistencia mecánica
- Contraindicación a la anticoagulación sistémica limitada con heparina
- Incapaz de obtener acceso vascular a una vena central (vena yugular interna o vena femoral)
- Consentimiento rechazado
- Retirada del tratamiento inminente en 24 horas
- Pacientes que no se espera que sobrevivan 90 días sobre la base del estado de salud premórbido
- Orden DNAR (No intentar reanimación) (excluyendo directivas anticipadas) vigente
- Enfermedad respiratoria crónica grave que requiere ventilación domiciliaria (excepto los trastornos respiratorios del sueño)
- Hepatopatía crónica grave (Child Pugh >11)
- Recuento de plaquetas < 40.000 mm3 (antes de la inserción del catéter)
- Inscrito previamente en el ensayo REST
- Prisioneros
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Sin intervención: Cuidado estándar
Atención estándar con ventilación mecánica de protección pulmonar convencional
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Experimental: ECCO2R para permitir una ventilación mecánica con un volumen tidal más bajo
VV-ECCO2R para permitir una ventilación mecánica con un volumen tidal más bajo (volumen tidal objetivo de ≤ 3 ml/kg de peso corporal previsto y una Pplat ≤ 25 cmH20)
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En el brazo de intervención, se insertará un catéter de doble luz en una vena central.
VV-ECCO2R se inicia y gestiona según el manual de estudio.
Luego, los volúmenes corrientes se reducen en la ventilación mecánica para permitir una ventilación con un volumen corriente más bajo.
El volumen corriente más bajo facilitado por VV-ECCO2R continuará durante al menos 2 días hasta un máximo de 7 días
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Periodo de tiempo |
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Mortalidad por cualquier causa
Periodo de tiempo: 90 días después de la aleatorización
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90 días después de la aleatorización
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Periodo de tiempo |
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Volumen corriente (ml/kg de peso corporal previsto)
Periodo de tiempo: día 2 y día 3 después de la aleatorización
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día 2 y día 3 después de la aleatorización
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Días sin ventilador
Periodo de tiempo: 28 días después de la aleatorización
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28 días después de la aleatorización
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Duración de la ventilación en supervivientes
Periodo de tiempo: 28 días después de la aleatorización
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28 días después de la aleatorización
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Necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
Periodo de tiempo: 7 días después de la aleatorización
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7 días después de la aleatorización
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Tasa de mortalidad
Periodo de tiempo: 28 días, 6 meses y 1 año después de la aleatorización
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28 días, 6 meses y 1 año después de la aleatorización
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Calidad de vida relacionada con la salud
Periodo de tiempo: 6 meses y 1 año después de la aleatorización
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6 meses y 1 año después de la aleatorización
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Tasa de eventos adversos
Periodo de tiempo: 28 días
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28 días
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Costos del servicio de salud y atención social
Periodo de tiempo: 6 meses y 1 año después de la aleatorización
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6 meses y 1 año después de la aleatorización
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Cuestionario respiratorio de St George
Periodo de tiempo: 1 año después de la aleatorización
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1 año después de la aleatorización
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Necesidad de oxigeno domiciliario
Periodo de tiempo: 6 meses y 1 año después de la aleatorización
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6 meses y 1 año después de la aleatorización
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Cuestionario de Síndrome de Estrés Postraumático (PTSS-14)
Periodo de tiempo: 1 año después de la aleatorización
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1 año después de la aleatorización
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Evaluación cognitiva de Montreal (MoCA-BLIND) o entrevista de detección de demencia AD8 (AD8)
Periodo de tiempo: 1 año después de la aleatorización
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1 año después de la aleatorización
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Otras medidas de resultado
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Función ventricular derecha
Periodo de tiempo: Línea de base y día 2/día 3
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Cambio en la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE) en cm en el día 2 o 3 desde la aleatorización medido con ecocardiografía
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Línea de base y día 2/día 3
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Colaboradores e Investigadores
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Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8. doi: 10.1056/NEJM200005043421801.
- Fitzgerald M, Millar J, Blackwood B, Davies A, Brett SJ, McAuley DF, McNamee JJ. Extracorporeal carbon dioxide removal for patients with acute respiratory failure secondary to the acute respiratory distress syndrome: a systematic review. Crit Care. 2014 May 15;18(3):222. doi: 10.1186/cc13875.
- Terragni PP, Del Sorbo L, Mascia L, Urbino R, Martin EL, Birocco A, Faggiano C, Quintel M, Gattinoni L, Ranieri VM. Tidal volume lower than 6 ml/kg enhances lung protection: role of extracorporeal carbon dioxide removal. Anesthesiology. 2009 Oct;111(4):826-35. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181b764d2.
- Bein T, Weber-Carstens S, Goldmann A, Muller T, Staudinger T, Brederlau J, Muellenbach R, Dembinski R, Graf BM, Wewalka M, Philipp A, Wernecke KD, Lubnow M, Slutsky AS. Lower tidal volume strategy ( approximately 3 ml/kg) combined with extracorporeal CO2 removal versus 'conventional' protective ventilation (6 ml/kg) in severe ARDS: the prospective randomized Xtravent-study. Intensive Care Med. 2013 May;39(5):847-56. doi: 10.1007/s00134-012-2787-6. Epub 2013 Jan 10.
- Boyle AJ, McDowell C, Agus A, Logan D, Stewart JD, Jackson C, Mills J, McNamee JJ, McAuley DF. Acute hypoxaemic respiratory failure after treatment with lower tidal volume ventilation facilitated by extracorporeal carbon dioxide removal: long-term outcomes from the REST randomised trial. Thorax. 2022 Oct 5:thoraxjnl-2022-218874. doi: 10.1136/thorax-2022-218874. Online ahead of print.
- McNamee JJ, Gillies MA, Barrett NA, Perkins GD, Tunnicliffe W, Young D, Bentley A, Harrison DA, Brodie D, Boyle AJ, Millar JE, Szakmany T, Bannard-Smith J, Tully RP, Agus A, McDowell C, Jackson C, McAuley DF; REST Investigators. Effect of Lower Tidal Volume Ventilation Facilitated by Extracorporeal Carbon Dioxide Removal vs Standard Care Ventilation on 90-Day Mortality in Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure: The REST Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Sep 21;326(11):1013-1023. doi: 10.1001/jama.2021.13374. Erratum In: JAMA. 2022 Jan 4;327(1):86.
- Stokes JW, Gannon WD, Rice TW. Extracorporeal Carbon Dioxide Removal or Extracorporeal Membrane Oxygenation: Why Should We Care? Crit Care Med. 2021 May 1;49(5):e546-e547. doi: 10.1097/CCM.0000000000004844.
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- 15084DMcA-AS
- 13/143/02 (Otro número de subvención/financiamiento: NIHR HTA)
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