WENTYLACJA OCHRONNA Z żylno-żylnym wspomaganiem płuc w niewydolności oddechowej (REST)

Ostra hipoksemiczna niewydolność oddechowa wymagająca wentylacji mechanicznej jest główną przyczyną chorobowości i śmiertelności. Znaczna część pacjentów dotkniętych chorobą będzie miała zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Wentylacja mechaniczna jest często wymagana w celu zapewnienia odpowiedniej wymiany gazowej i chociaż w takich warunkach ratuje życie, wiadomo również, że przyczynia się do chorobowości i śmiertelności w tej chorobie. Respiratory dostarczające wysokie ciśnienia i objętości powodują miejscowe nadmierne rozdęcie w uszkodzonym płucu, co prowadzi do dalszego stanu zapalnego i niekardiogennego obrzęku płuc. Uwolnienie mediatorów stanu zapalnego z uszkodzonego płuca powoduje ogólnoustrojowy stan zapalny prowadzący do niewydolności wielonarządowej i śmierci.

Nieliczne interwencje, które, jak wykazano, zmniejszają wysoką śmiertelność u tych pacjentów, były ukierunkowane na uszkodzenie płuc wywołane respiratorem (VILI). Przełomowe badanie przeprowadzone przez grupę badawczą ARDSNet wykazało, że wentylacja pacjentów z ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową wtórną do ARDS ze strategią ochrony płuc mającą na celu zmniejszenie objętości oddechowej o 6 ml/kg przewidywanej masy ciała (PBW) i maksymalnego końcowego ciśnienia wdechowego plateau ( Pplat) ≤ 30 cmH2O zmniejszył śmiertelność z 40% (w ramieniu konwencjonalnym leczonym objętością oddechową mniejszą niż 12 ml/kg PBW) do 31%.

Pozaustrojowe usuwanie dwutlenku węgla (ECCO2R) w połączeniu z wentylacją mechaniczną stanowi potencjalnie atrakcyjne rozwiązanie umożliwiające zmniejszenie objętości oddechowej poniżej 6 ml/kg PBW i osiągnięcie niskich ciśnień plateau (< 25 cmH2O). Za pomocą tych pozaustrojowych obwodów dwutlenek węgla może być „dializowany” z krwi, podczas gdy płuca są wentylowane w bardziej ochronny sposób. W ostatnich latach pojawiły się bardziej wydajne urządzenia żylno-żylne. Zastąpiły one urządzenia tętniczo-żylne i mają tę zaletę, że nie wymagają nakłucia tętnicy. Pozwalają one na usunięcie dwutlenku węgla przy stosunkowo niskim pozaustrojowym przepływie krwi (0,4-1 l/min), wymagając jedynie mniejszego dwukanałowego cewnika żylnego. Ponadto te urządzenia ECCO2R wykorzystują bardziej biokompatybilne materiały, dzięki czemu są bardziej odporne na tworzenie się skrzepów i powodują mniejsze zużycie płytek krwi i czynników krzepnięcia. Dlatego wymagana jest tylko minimalna ogólnoustrojowa antykoagulacja, co zmniejsza prawdopodobieństwo powikłań krwotocznych. Urządzenia te są obecnie porównywalne ze sprzętem do dializy nerek, który jest rutynowo bezpiecznie używany jako standardowa opieka na oddziałach intensywnej terapii w Wielkiej Brytanii.

Łącznie podkreśla to potrzebę przeprowadzenia dużego randomizowanego badania kontrolnego w celu ustalenia, czy VV-ECCO2R w ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej może pozwolić na zastosowanie bardziej ochronnej strategii wentylacji i wiąże się z lepszymi wynikami pacjentów. Co ważne, gdyby nie było korzyści, badanie dostarczyłoby dowodów na powstrzymanie powszechnego stosowania drogiego i nieskutecznego lub potencjalnie szkodliwego leczenia w tych warunkach.