Sous-types de vestibulodynie provoquée

Contexte La vestibulodynie provoquée (PVD) est le terme décrivant un syndrome d'allodynie provoquée et localisée du vestibule de la vulve, non expliquée par une autre affection, et durant plus de 3 mois. La PVD n'est pas une maladie définie mais plutôt un symptôme. On pense que les PVD représentent un groupe de troubles distincts qui ont été classés ensemble parce qu'ils produisent de la douleur au même endroit anatomique. Les causes de ces troubles comprennent un déséquilibre hormonal, principalement causé par la contraception hormonale, la prolifération des fibres nerveuses dans la muqueuse vestibulaire et un dysfonctionnement hypertonique du plancher pelvien. Le PVD peut apparaître avec les débuts sexuels ou les premières tentatives d'insertion d'un tampon (PVD primaire) ou peut être une nouvelle apparition de douleur avec des activités qui n'étaient pas auparavant illicites (PVD secondaire).

Des études ont montré que différents facteurs tels que les médiateurs génétiques, inflammatoires, les vaginites récurrentes, les allergies et les traumatismes peuvent être impliqués dans le développement de la PVD. Un pourcentage élevé de patientes souffrant de douleurs vulvaires rapportent des antécédents d'infection vulvo-vaginale à Candida, bien qu'on ne sache pas si cela représente une véritable augmentation de l'incidence ou un diagnostic erroné. Il a été suggéré que les infections vulvo-vaginales répétées sont un événement déclencheur chez certaines femmes entraînant des douleurs vulvaires chroniques. Cette observation a conduit à émettre l'hypothèse que chez les patientes présentant une vulnérabilité neurogène, un événement ou une série d'événements initiateurs peuvent entraîner des douleurs vulvaires chroniques.

Le traitement de la vulvodynie repose généralement sur une base d'essais et d'erreurs, car la pathogenèse n'est pas définie. Le résultat est que de nombreuses formes d'interventions thérapeutiques ont été utilisées, mais les preuves restent largement non concluantes, le taux de réponse varie entre 40 et 85 % et de nombreuses femmes ne répondent à aucun des traitements. Les résultats défavorables à la thérapie peuvent être expliqués en regroupant des patients atteints de différentes conditions sous un même diagnostic, puis en étudiant une intervention qui pourrait n'aider qu'un sous-ensemble des conditions. Cela peut conduire à une absence apparente d'effet, en raison de la dilution des sous-populations de patients.

Une approche différente du diagnostic et du traitement de la PVD a été suggérée par le Dr Andrew Goldstein. Il classe la PVD en groupes, en fonction de l'historique et des résultats d'examen :

1. PVD à médiation hormonale - La douleur a commencé lors de la prise de contraceptifs hormonaux ou d'autres médicaments qui affectent les hormones, après l'ablation des ovaires, l'allaitement ou la ménopause. En règle générale, les patients ont un faible taux de testostérone libre calculé et se plaignent de sécheresse et de diminution de la libido. L'ensemble du vestibule est sensible et la muqueuse vestibulaire est souvent sèche et fine. Le traitement comprend l'arrêt de la contraception hormonale et l'application d'estradiol topique avec de la testostérone dans le vestibule.
2. Dysfonctionnement hypertonique des muscles pelviens - Dans ce sous-groupe, les muscles du plancher pelvien (PF) deviennent tendus et sensibles. Les patients présentent souvent d'autres symptômes évoquant une hypertonie (fréquence urinaire, urgence et hésitation, constipation, hémorroïdes et fissures anales), et des facteurs prédisposants, tels que des troubles musculo-squelettiques ou de l'anxiété peuvent coexister. En règle générale, la douleur est bien pire à la position 4-8 heures du vestibule avec peu ou pas de douleur dans le vestibule supérieur. Le traitement comprend la physiothérapie PF, avec un ajout facultatif de relaxants musculaires (suppositoires de valium et injections de toxine botulique).
3. PVD neuroprolifératif - Dans cette condition, les femmes ont un nombre accru de nocicepteurs dans la muqueuse vestibulaire. Ce groupe est subdivisé en formes congénitales et acquises. Dans le sous-groupe congénital, la douleur vestibulaire a toujours été présente et il peut y avoir une sensibilité à la palpation du nombril (qui est la preuve d'une hyperplasie neuronale congénitale dans le tissu dérivé du sinus urogénital). Avec la PVD neuroproliférative acquise, la douleur peut commencer après une réaction allergique sévère ou une vaginite. Il y a de la tendresse de tout le vestibule. Les traitements comprennent les anesthésiques topiques, les antidépresseurs, les anticonvulsivants, la crème de capsaïcine et la vestibulectomie vulvaire.

L'algorithme de diagnostic de Goldstein est censé permettre la différenciation entre les différentes causes de PVD. Ce faisant, des traitements appropriés à chaque sous-groupe peuvent être sélectionnés, et leur taux de réussite doit dépasser le taux de réussite rapporté dans les études de traitement PVD. Bien que les enquêteurs aient une bonne expérience personnelle avec cette méthode, l'algorithme n'est pas fondé sur des preuves.

Objectifs:

L'étude proposée est une étude prospective basée sur une cohorte, qui évaluera les caractéristiques des sous-groupes PVD selon l'algorithme de Goldstein, la réponse des patients au traitement et leurs résultats.

Objectifs généraux : Définir si les femmes qui ont été diagnostiquées selon l'algorithme de Goldstein connaissent des taux plus élevés de résultats favorables par rapport à ceux rapportés dans la littérature. Cela nous permettra d'étudier l'efficacité de cette classification et de mieux définir les sous-groupes.

Objectifs spécifiques :

1. Décrire la population de femmes atteintes de MVP fréquentant la clinique, la répartition des critères et les caractéristiques des femmes dans chaque catégorie.
2. Suivez les femmes diagnostiquées selon l'algorithme pendant un an et définissez le succès du traitement.

Méthodes L'étude proposée est une étude prospective de cohorte. Les patientes seront recrutées à la clinique des troubles vulvo-vaginaux des services Clalit Healthcare à Jérusalem. Les procédures diagnostiques, la sous-classification des patients et les traitements proposés dans le protocole actuel sont identiques à ceux actuellement utilisés en clinique. Les patients qui remplissent les critères diagnostiques de PVD et qui seront disposés à participer à l'étude seront invités à signer un consentement éclairé et à remplir des questionnaires d'admission auto-administrés demandant des données sur leur état de PVD et sa gravité, divers paramètres de qualité de vie (QOL ), état de santé général, antécédents obstétricaux/gynécologiques, fonction sexuelle, caractéristiques psychométriques (anxiété, dépression, etc.) et données démographiques. Après avoir rempli les questionnaires, chaque patient subira une évaluation standard et sera diagnostiqué selon l'algorithme de Goldstein. Des instructions de traitement seront données en fonction du diagnostic. Les patients seront invités à programmer des rendez-vous de suivi à 3, 6, 9 et 12 mois. Lors des rendez-vous de suivi, ils seront évalués en ce qui concerne la sensibilité vestibulaire à l'aide de divers paramètres, ainsi que par des questionnaires sur la qualité de vie et la fonction sexuelle.