Undertyper av provosert vestibulodyni

Bakgrunn Provosert vestibulodyni (PVD) er begrepet som beskriver et syndrom med provosert, lokalisert allodyni i vestibulen til vulva, ikke forklart av en annen tilstand, og som varer mer enn 3 måneder. PVD er ikke en definert sykdom, men snarere et symptom. Det antas at PVD representerer en gruppe forskjellige lidelser som har blitt klassifisert sammen fordi de produserer smerte på samme anatomiske sted. Årsaker til disse lidelsene inkluderer hormonell ubalanse, hovedsakelig forårsaket av hormonell prevensjon, proliferasjon av nervefiber i vestibulær slimhinne og hypertonisk bekkenbunnsdysfunksjon. PVD kan dukke opp med seksuell debut eller første forsøk på å sette inn en tampong (primær PVD) eller kan være en ny oppstart av smerte med aktiviteter som ikke tidligere har vært ulovlige smerter (sekundær PVD).

Studier fant at ulike faktorer som genetiske, inflammatoriske mediatorer, tilbakevendende vaginitt, allergi og traumer kan være involvert i utviklingen av PVD. En høy prosentandel av pasienter med vulvasmerter rapporterer en tidligere historie med vulvovaginal candidainfeksjon, selv om det er ukjent om dette representerer en reell økning i forekomst eller en feildiagnose. Det har blitt antydet at gjentatte vulvovaginale infeksjoner er en utløsende hendelse for noen kvinner som fører til kroniske vulvasmerter. Denne observasjonen har ført til en hypotese om at hos pasienter med nevrogen sårbarhet, kan en initierende hendelse eller serie av hendelser føre til kroniske vulvasmerter.

Behandling av vulvodyni er vanligvis basert på prøving og feiling, fordi patogenesen ikke er definert. Resultatet er at mange former for terapeutiske intervensjoner har blitt brukt, men bevisene forblir stort sett usikre, responsraten varierer mellom 40-85 %, og mange kvinner reagerer ikke på noen av behandlingene. Ugunstige utfall av terapi kan forklares ved å gruppere pasienter med ulike tilstander under én diagnose, og deretter studere en intervensjon som kanskje bare kan hjelpe én undergruppe av tilstandene. Dette kan føre til en tilsynelatende mangel på effekt, på grunn av fortynning av pasientsubpopulasjonene.

En annen tilnærming til diagnose og behandling av PVD ble foreslått av Dr. Andrew Goldstein. Han klassifiserer PVD i grupper, basert på historie og undersøkelsesfunn:

1. Hormonelt mediert PVD - Smertene begynte mens du tok hormonelle prevensjonsmidler eller andre medisiner som påvirker hormoner, etter fjerning av eggstokker, amming eller overgangsalder. Vanligvis har pasienter et lavt beregnet fritt testosteron og klager over tørrhet og nedsatt libido. Hele vestibylen er øm og vestibulær slimhinne er ofte tørr og tynn. Behandlingen inkluderer stopp av hormonell prevensjon og påføring av lokal østradiol med testosteron til vestibylen.
2. Hypertonisk bekkenmuskeldysfunksjon - I denne undergruppen blir bekkenbunnsmusklene (PF) stramme og ømme. Pasienter har ofte andre symptomer som tyder på hypertonisitet (hypertonisitet, trang og nøling, forstoppelse, hemorroider og analfissurer), og predisponerende faktorer som muskel- og skjelettlidelser eller angst kan eksistere side om side. Vanligvis er smerten mye verre ved 4-8-tiden posisjon av vestibylen med minimal eller ingen smerte i øvre vestibyle. Behandlingen inkluderer PF-fysioterapi, med valgfri tillegg av muskelavslappende midler (valiumstikkpiller og botulinumtoksininjeksjoner).
3. Nevroproliferativ PVD- I denne tilstanden har kvinner et økt antall nociceptorer i vestibulær slimhinne. Denne gruppen er videre delt inn i medfødte og ervervede former. I den medfødte undergruppen har vestibulære smerter alltid vært tilstede, og det kan være følsomhet for palpasjon av navlen (som er et bevis på en medfødt nevronal hyperplasi i vevet avledet fra sinus urogenital). Med ervervet nevroproliferativ PVD kan smerten begynne etter en alvorlig allergisk reaksjon eller vaginitt. Det er ømhet i hele vestibylen. Behandlinger inkluderer lokalbedøvelse, antidepressiva, antianfallsmedisiner, capsaicinkrem og vulvar vestibulektomi.

Goldsteins diagnostiske algoritme hevdes å tillate differensiering mellom ulike årsaker til PVD. Ved å gjøre dette kan passende behandlinger for hver undergruppe velges, og deres suksessrate bør overstige den rapporterte suksessraten i PVD-behandlingsstudier. Selv om etterforskere har god personlig erfaring med denne metoden, er ikke algoritmen bevisbasert.

Mål:

Den foreslåtte studien er en prospektiv, kohortbasert studie, som vil evaluere egenskapene til PVD-undergrupper i henhold til Goldsteins algoritme, pasienters respons på behandling og deres utfall.

Generelle mål: Definere om kvinner som har blitt diagnostisert i henhold til Goldsteins algoritme opplever høyere rater av gunstige resultater sammenlignet med de som er rapportert i litteraturen. Dette vil tillate oss å studere effektiviteten til denne klassifiseringen og å bedre definere undergruppene.

Spesifikke mål:

1. Beskriv populasjonen av kvinner med PVD som går på klinikken, fordelingen av kriterier og egenskapene til kvinner i hver kategori.
2. Følg kvinner diagnostisert i henhold til algoritmen i ett år og definer behandlingssuksess.

Metoder Den foreslåtte studien er en prospektiv, kohortbasert studie. Pasienter vil bli rekruttert fra klinikken for vulvovaginale lidelser i Clalit Healthcare-tjenester i Jerusalem. De diagnostiske prosedyrene, pasientenes underklassifisering og de foreslåtte behandlingene i gjeldende protokoll er identiske med de som for tiden brukes i klinikken. Pasienter som oppfyller diagnostiske kriterier for PVD og som vil være villige til å delta i studien, vil bli bedt om å signere et informert samtykke og fylle ut selvadministrerte inntaksspørreskjemaer som ber om data om deres PVD-tilstand og dens alvorlighetsgrad, ulike parametere for livskvalitet (QOL) ), generell helse, Ob\Gyn historie, seksuell funksjon, psykometriske egenskaper (angst, depresjon osv.) og demografi. Etter å ha fylt ut spørreskjemaene vil hver pasient gjennomgå en standard evaluering, og vil bli diagnostisert i henhold til Goldsteins algoritme. Instruksjoner for behandling vil bli gitt i forhold til diagnosen. Pasienter vil bli bedt om å planlegge oppfølgingsavtaler etter 3, 6, 9 og 12 måneder. Under oppfølgingsavtaler vil de bli vurdert med hensyn til vestibulær ømhet ved hjelp av ulike parametere, samt av spørreskjemaer om QOL og seksuell funksjon.